Как нужно: как нужно и как не нужно рассказывать о летучих мышах

Эти примеры взяты из корпусов и из источников в Интернете. Любые мнения в примерах не отражают мнение редакторов Cambridge Dictionary, Cambridge University Press или его лицензиаров.

Безопасное использование PRN или лекарств «по мере необходимости»

Кристина Е. Де Ремер, Pharm.D., BCPS

Некоторые лекарства поставляются с конкретными инструкциями по применению каждый день, например «Принимайте по 1 таблетке внутрь каждые 8 ​​часов.”

Однако другие лекарства используются только при необходимости в конкретной ситуации, например, при перемежающейся боли в груди, простуде, аллергии, запоре или боли. Некоторые из этих лекарств выписывает вам врач, а другие можно купить в местной аптеке.

Лекарства, которые принимаются «по мере необходимости», известны как лекарства «PRN». «PRN» — латинский термин, который означает «pro re nata», что означает «по мере необходимости».

Важно понимать разницу между лекарствами, принимаемыми ежедневно, и лекарствами, принимаемыми по мере необходимости.Когда вы смотрите на свой список лекарств, знаете ли вы, какие из них следует принимать каждый день, а какие — время от времени для лечения определенных симптомов?

Например, вы можете не чувствовать, что ваше артериальное давление или лекарства от диабета помогают вам каждый день. Однако эти лекарства эффективны, только если принимать каждые дней.

Если вам прописали лекарство «только по мере необходимости», фармацевт должен дать вам четкие инструкции о том, как и когда его принимать.Эти инструкции должны включать следующую информацию:

• Сколько лекарства вы можете принять за установленный период времени . Например, многие люди принимают таблетки нитроглицерина, тающие под языком, от боли в груди. Но если вы приняли три дозы за 15 минут и симптомы не исчезли, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
• Когда принимать лекарство от PRN . Например, вам, возможно, поставили диагноз сердечной недостаточности, и ваш врач посоветовал вам ежедневно взвешиваться.При необходимости «водные» таблетки следует принимать только в том случае, если ваша шкала показывает 3 фунта. прибавка в весе за 24 часа.
• Когда принимать лекарства по расписанию и PRN при единственной проблеме со здоровьем . Например, если вы недавно перенесли операцию по поводу хронической боли в бедре и колене, ваш врач, возможно, добавил по мере необходимости некоторые обезболивающие к вашим рецептурным лекарствам от боли. Важно знать, в каком порядке их принимать и как долго ждать между дозами.

Всегда полезно обсудить любые вопросы о лекарствах с фармацевтом.Это потому, что многие лекарства по мере необходимости содержат похожие ингредиенты. Например, ацетаминофен входит в состав многих рецептурных и безрецептурных лекарств. Если вы примете несколько из этих лекарств вместе, эти продукты могут привести к передозировке этого ингредиента. Важно внимательно прочитать этикетку.

PRN или лекарства по мере необходимости являются важной частью терапии, которую люди принимают для лечения различных заболеваний. Чтобы убедиться, что вы принимаете лекарства безопасно, всегда задавайте вопросы своему фармацевту.

ПИСАТЕЛЕЙ ПО ПИСЬМО; Направления: запись, чтение, перезапись. При необходимости повторите шаги 2 и 3.

Слепые писатели никогда не перечитают то, что они диктуют. Возможно, это не так важно для поэтов, которые часто пишут в уме, прежде чем записывать что-либо на бумаге. (Поэты гораздо больше живут своим слухом, чем прозаики.) И неспособность видеть не означает, что человек не вносит исправлений. Разве мы не представляем себе, что дочери Милтона в конце каждого дня диктовки «Потерянного рая» читали все это вслух своему отцу, а затем записывали его исправления?

Но прозаики, которые работают на кладбище слов, не могут держать все это в голове.Им нужно увидеть, что они написали. Даже те писатели, которые кажутся наиболее открытыми и плодовитыми, должны это чувствовать. (Так, ослепнув, Сартр объявил, что его писательские дни закончились.) Подумайте о дородном, достопочтенном Генри Джеймсе, расхаживающем взад и вперед по комнате в Lamb House, сочиняющем «Золотую чашу» вслух секретарю. Оставляя в стороне трудность вообразить, как поздняя проза Джеймса вообще могла быть продиктована, а тем более рэкетом, произведенным пишущей машинкой Remington примерно в 1900 году, не предполагаем ли мы, что Джеймс перечитал то, что было напечатано, и щедро поправил?

Когда два года назад я снова стал больным раком и мне пришлось прервать работу над почти законченным «В Америке», мой добрый друг из Лос-Анджелеса знал мое отчаяние и страх, что теперь я никогда не закончу он предложил взять отпуск с работы и приехать в Нью-Йорк и остаться со мной столько, сколько потребуется, чтобы записать под диктовку остальную часть романа.Верно, что первые восемь глав были написаны (то есть переписаны и перечитаны много раз), и я начал предпоследнюю главу, и я действительно чувствовал, что все эти две последние главы полностью у меня в голове. И все же мне пришлось отказаться от его трогательного щедрого предложения.

Дело не только в том, что я был слишком сбит с толку сильным коктейлем химиотерапии и множеством обезболивающих, чтобы вспомнить, что я собирался написать. Я должен был видеть то, что я написал, а не просто слышать. Пришлось уметь перечитывать.

Чтение обычно предшествует письму. И импульс к записи почти всегда вызывается чтением. Чтение, любовь к чтению — вот что заставляет мечтать стать писателем. И еще долгое время после того, как вы стали писателем, чтение книг, которые пишут другие, и перечитывание любимых книг прошлого — это непреодолимое отвлечение от письма. Отвлечение. Утешение. Мучение. И да, вдохновение.

Конечно, не все писатели это признают. Помню, однажды я что-то сказал В.С. Найпол об английском романе XIX века, который я любил, очень известном романе, который, как я предполагал, он, как и все, кого я знал, интересовался литературой, восхищался, как и я. Но нет, он не читал, сказал он, и, увидев тень удивления на моем лице, строго добавил: «Сьюзен, я писатель, а не читатель».

Многие писатели, которые уже не читают, Янг утверждает, по разным причинам, что читает очень мало, и действительно считает чтение и письмо в некотором смысле несовместимыми. Возможно, для некоторых писателей да. Не мне судить.Если причина в беспокойстве о влиянии, то это кажется мне напрасным, поверхностным беспокойством. Если причина в нехватке времени — в сутках так много часов, а те, что потрачены на чтение, явно вычтены из тех, в которых можно было бы писать, — то это аскетизм, к которому я не стремлюсь.

Ежедневные кортикостероиды по сравнению с потребляемыми по мере необходимости при персистирующей астме легкой степени

Фон: Хотя руководящие принципы рекомендуют ежедневную терапию для пациентов с легкой устойчивой астмой, схемы рецептов предполагают, что большинство таких пациентов используют эти так называемые контролирующие методы лечения с перерывами.У пациентов с легкой персистирующей астмой мы оценивали эффективность прерывистого короткого курса кортикостероидной терапии, руководствуясь только симптоматическим планом действий или в дополнение к ежедневному лечению либо ингаляционным будесонидом, либо пероральным зафирлукастом в течение одного года.

Методы: В двойном слепом исследовании 225 взрослых прошли рандомизацию. Первичным результатом была утренняя пиковая скорость выдоха (PEF).Другие исходы включали объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) до и после лечения бронходилататорами, частоту обострений, степень контроля астмы, количество дней без симптомов и качество жизни.

Полученные результаты: Три процедуры привели к аналогичному увеличению утреннего PEF (от 7,1 до 8,3 процента; приблизительно 32 литра в минуту; P = 0.90) и аналогичную частоту обострений астмы (P = 0,24), хотя группа прерывистого лечения принимала будесонид в среднем только 0,5 недели в году. По сравнению с прерывистой терапией или ежедневной терапией зафирлукастом, ежедневная терапия будесонидом приводила к большему улучшению пребронходилатирующего ОФВ1 (P = 0,005), бронхиальной реактивности (P <0,001), процентного содержания эозинофилов в мокроте (P = 0,007), оксида азота в выдыхаемом воздухе. уровни (P = 0,006), баллы для контроля астмы (P <0,001) и количество дней без симптомов (P = 0.03), но не в постбронходилататорном ОФВ1 (P = 0,29) или качестве жизни (P = 0,18). Ежедневная терапия зафирлукастом существенно не отличалась от прерывистой терапии по любым измеренным исходам.

Выводы: При ухудшении симптомов можно лечить персистирующую астму короткими, прерывистыми курсами ингаляционных или пероральных кортикостероидов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, следует ли рекомендовать этот новый подход к лечению.

Сравнение необходимого и запланированного последующего наблюдения после госпитализации детей, госпитализированных с бронхиолитом: рандомизированное клиническое испытание последующих вмешательств при бронхиолите (BeneFIT) | Тревожные расстройства | JAMA Педиатрия

Вопрос Не уступает ли последующее посещение после госпитализации по мере необходимости плановому контрольному посещению для снижения тревожности у родителей детей, госпитализированных по поводу бронхиолита?

Выводы В этом рандомизированном клиническом исследовании с участием 304 детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, последующее посещение по мере необходимости привело к сокращению числа последующих посещений на 62% и не уступало запланированному последующему посещению в отношении снижения беспокойства родителей.Не было отмечено различий во вторичных исходах, включая повторную госпитализацию и продолжительность симптомов.

Значение При отсутствии особых опасений практикующие врачи могут порекомендовать при необходимости последующее наблюдение родителям детей, госпитализированных по поводу бронхиолита.

Важность Детям с бронхиолитом часто назначают контрольные посещения после госпитализации. Обоснование такой практики неясно, но предыдущая работа показала, что семьи ценят эти посещения за предоставленную уверенность.Общие риски и преимущества запланированных посещений не оценивались.

Объектив Оценить, не уступает ли последующий визит после госпитализации по мере необходимости плановому контрольному посещению после госпитализации в отношении снижения тревожности среди родителей детей, госпитализированных по поводу бронхиолита.

Дизайн, обстановка и участники Это открытое рандомизированное клиническое исследование не меньшей эффективности, проведенное с 1 января 2018 г. по 31 апреля 2019 г., оценивало детей в возрасте до 24 месяцев, госпитализированных по поводу бронхиолита в 2 детских больницах (Первичная детская больница, Солт-Лейк-Сити, Юта, и Детская больница Люсиль Паккард, Пало-Альто, Калифорния) и 2 общественные больницы (Больница Интермаунтин Ривертон, Ривертон, Юта, и Больница Паккард Эль Камино, Маунтин-Вью, Калифорния).Анализ данных проводился по принципу «намерение лечить».

Вмешательства Рандомизация (1: 1) для планового (n = 151) визита после госпитализации по мере необходимости (n = 153).

Основные результаты и мероприятия Первичным результатом была тревожность родителей через 7 дней после выписки из больницы, измеренная с использованием части шкалы тревожности больничной тревожно-депрессивной шкалы, которая варьировалась от 0 до 28 баллов, причем более высокие баллы указывали на большую тревогу.Были оценены четырнадцать заранее определенных вторичных исходов.

Результаты Среди 304 рандомизированных детей (средний возраст 8 месяцев; межквартильный размах 3–14 месяцев; 179 [59%] мальчиков) первичный результат был доступен для 269 пациентов (88%). В общей сложности 106 детей (81%) в группе планового наблюдения посетили плановый визит после госпитализации по сравнению с 26 детьми (19%) в группе по мере необходимости (абсолютная разница, 62%; 95% ДИ, 53% -71 %). Средний (SD) 7-дневный показатель родительской тревожности составил 3.9 (3,5) среди группы последующего наблюдения после госпитализации по мере необходимости и 4,2 (3,5) среди запланированной группы (абсолютная разница, -0,3 балла; 95% ДИ, от -1,0 до 0,4 балла), с верхней границей 95% ДИ в пределах заранее установленной границы не меньшей эффективности, составляющей 1,1 балла. Помимо уменьшения среднего числа посещений клиники (абсолютная разница, −0,6 посещения на пациента; 95% ДИ, от −0,4 до −0,8 посещений на пациента) среди группы по мере необходимости, не было значительных межгрупповых различий во вторичных результатах. , включая повторную госпитализацию (любая повторная госпитализация до исчезновения симптомов: абсолютная разница, -1.6%; 95% ДИ, от –5,7% до 2,5%) и продолжительности симптомов (время от выделений до разрешения кашля: абсолютная разница, –0,6 дней; 95% ДИ, от –2,4 до 1,2 дней; время от выписки до ребенка сообщается «обратно к норме» : абсолютная разница, -0,8 дня; 95% ДИ, от -2,7 до 1,0 дня; и время от выписки до исчезновения симптомов: абсолютная разница, -0,6 дня; 95% ДИ, от -2,5 до 1,3 дня).

Выводы и значимость Среди родителей детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, последующее посещение после госпитализации по мере необходимости не уступает запланированному контрольному посещению после госпитализации в отношении снижения беспокойства родителей.Эти данные подтверждают необходимость последующего наблюдения в качестве эффективной стратегии последующего наблюдения после госпитализации.

Регистрация пробной версии Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03354325

В отличие от взрослых, большинство госпитализированных детей в остальном здоровы и страдают от острых, самоограничивающихся состояний, таких как вирусная инфекция, целлюлит или обезвоживание. ¹ После госпитализации и начала лечения ожидается быстрое и полное выздоровление этих детей с низким риском (<5%) повторной госпитализации ² или любой стойкой инвалидности.Несмотря на такой обнадеживающий прогноз, предыдущая работа ³ показала, что 85% детей, выписанных после госпитализации по поводу бронхиолита, обычно получали указания посетить контрольный визит после госпитализации. Фактически, рекомендация о повторном посещении после госпитализации по поводу бронхиолита была предложена ⁴ и внедрена в качестве показателя качества ⁵ .

Насколько нам известно, никакие рандомизированные клинические испытания (РКИ) не изучали эффекты последующего посещения после госпитализации, а обсервационные исследования ^{6 -15} пришли к противоречивым выводам.Интуитивная привлекательность посещения после госпитализации заключается в том, что он может сгладить переход от больницы к дому, предоставляя возможность практикующему врачу первичной медико-санитарной помощи (PCP) убедиться, что пациент следует ожидаемому курсу, и предоставить дополнительную уверенность, образование и / или или процедуры, поддерживающие выздоровление пациента. С другой стороны, особенно в условиях острого, самоограничивающегося состояния, возможно, что эти посещения не принесут пользы детям и их семьям и могут стать источником ненужной медицинской помощи.

Мы разработали Испытание последующих вмешательств при бронхиолите (BeneFIT), чтобы изучить ценность последующих посещений после госпитализации среди детей с бронхиолитом, основной причиной госпитализации детей раннего возраста. ^{1 , 16} Мы выбрали родительскую тревогу в качестве основного результата, учитывая результаты пилотного исследования ³ из 198 детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, в котором родители, посетившие контрольный визит, сообщили, что «предоставленное заверение» было самый ценный аспект визита.Более того, учитывая самоограниченный характер бронхиолита и нехватку вмешательств, доступных для изменения течения болезни, ¹⁷ другие исходы, такие как продолжительность симптомов и повторная госпитализация, были сочтены менее подходящими для первичного результата. Таким образом, это исследование проверило гипотезу о том, что последующее наблюдение после госпитализации по мере необходимости не уступает плановому наблюдению после госпитализации в отношении снижения беспокойства родителей после выписки из больницы.

Дизайн исследования и участники

BeneFIT представляло собой открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности, проведенное в период с 1 января 2018 г. по 31 апреля 2019 г., в котором сравнивали плановый контрольный визит с последующим посещением по мере необходимости среди детей, выписанных после госпитализации с бронхиолитом.Рандомизация происходила на уровне пациентов в соотношении 1: 1 между группами (рисунок). Протокол исследования в Приложении 1 был зарегистрирован до включения каких-либо пациентов. Родитель каждого зарегистрированного ребенка предоставил письменное информированное согласие. Данные не были деидентифицированы. Утверждение этических норм было получено от институциональных наблюдательных советов на каждом участвующем сайте. Это исследование проводилось в соответствии с принципами составления сводных стандартов отчетности по испытаниям (CONSORT).

Больницы-участники включали 2 отдельно стоящие детские больницы (Первичная детская больница, Солт-Лейк-Сити, Юта, и Детская больница Люсиль Паккард, Пало-Альто, Калифорния) и 2 общественные больницы (Больница Интермаунтин Ривертон, Ривертон, Юта, и Больница Паккард Эль-Камино. , Маунтин-Вью, Калифорния) с небольшими педиатрическими отделениями.Госпитализированные дети младше 24 месяцев с лечащим диагнозом бронхиолит имели право на набор, если у ребенка не было в анамнезе хронических заболеваний легких, сложных или гемодинамически значимых заболеваний сердца, иммунодефицита или нервно-мышечных заболеваний и если ребенок не выписывался домой. с наркотиками или бензодиазепинами для лечения синдрома отмены. Подходящие пациенты были исключены по следующим причинам: стационарная бригада или основной лечащий врач хотели запланированного последующего посещения после госпитализации для ребенка; у ребенка был брат или сестра, госпитализированная одновременно с бронхиолитом; ни один из родителей не говорил по-английски или по-испански; плановое последующее наблюдение, включая проверку здоровья ребенка, было запланировано вскоре после выписки; перед рандомизацией для ребенка не был определен лечащий врач или клиника последующего наблюдения; или ребенок был выписан на домашнюю кислородную терапию. ¹⁸ Решение о выписке с кислородом принимается во время выписки, что требует исключения некоторых зарегистрированных пациентов перед рандомизацией. Исследователи отобрали потенциальных участников на соответствие критериям отбора, изучив медицинские карты детей, госпитализированных с бронхиолитом, и путем дальнейшего обсуждения с медицинской бригадой пациента. Набор проводился в течение 2 зимних сезонов в каждой участвующей больнице.

Вмешательство и процедуры

Родители детей, которые были рандомизированы для планового контрольного посещения после госпитализации, были проинструктированы, чтобы их ребенок проконсультировался с лечащим врачом ребенка в течение 4 дней после выписки, независимо от улучшения и / или исчезновения симптомов.Родители детей, которые были рандомизированы для последующего посещения после госпитализации, были проинструктированы обратиться за помощью к PCP, если симптомы ребенка не исчезли или не ухудшились, но в посещении не было необходимости, если они остались довольны траекторией развития своего ребенка. болезнь. Рандомизация проводилась с использованием случайно переставленных блоков случайного размера, стратифицированных по месту расположения больницы. Генерация последовательности рандомизации проводилась исследователями (T.H.G. и G.S.), которые не участвовали в фактическом назначении включенных пациентов для вмешательства.Сокрытие распределения поддерживалось центральной автоматизированной компьютерной платформой (REDCap). Из-за характера вмешательства ослепление участников и их практикующих врачей было невозможно. Даже если бы это было возможно, мы бы предпочли не закрывать глаза родителям на их группу вмешательства, потому что это эффективно заблокировало бы основной механизм возможного эффекта вмешательства. То есть, первичный механизм, с помощью которого рекомендация по мере необходимости может повлиять на тревогу родителей и вторичные результаты, — это знание родителями рекомендации.

Все стационарные услуги оказывались на усмотрение стационарной бригады, ответственной за зачисленных пациентов. Планы предстоящей выписки из больницы, о которых команда стационара сообщила координаторам исследования, вызвали рандомизацию координаторами исследования, которые затем уведомили родителей пациента, практикующих врачей стационара и основного лечащего врача (по факсу и / или по телефону) о назначении ребенка. Демографические и клинические характеристики были собраны путем изучения медицинских карт и личного интервью с родителями.Координаторы исследования измеряли результаты, связываясь с родителями по телефону каждые 7 дней после выписки из больницы до исчезновения симптомов или через 50 дней после выписки, в зависимости от того, что наступило раньше, за исключением того, что все участники получили 28-дневное телефонное интервью независимо от разрешения симптомов. Сценарии и компьютеризированный ввод данных использовались для всех телефонных интервью. Разрешение симптомов определялось как отчет родителей о том, что кашель у ребенка прошел и что ребенок «вернулся к нормальному состоянию».Посещение планового контрольного посещения после госпитализации определялось родительским выбором причины посещения как плановое контрольное посещение больницы. Это определение применялось независимо от рандомизации ребенка и исключало посещения по новым проблемам и посещения специалистов.

Предварительно определенным первичным исходом была тревога родителей через 7 дней после выписки из больницы, измеренная с использованием части шкалы тревожности по Больничной шкале тревожности и депрессии (HADS), которая варьировалась от 0 до 28 баллов, причем более высокие баллы указывали на большую тревогу. ¹⁹ Выбор этого инструмента был мотивирован его использованием в недавнем РКИ с участием госпитализированных пациентов с бронхиолитом, ²⁰ , оценка тревожности которого использовалась для расчета размера нашей выборки (протокол исследования в Приложении 1). Тревога родителей измерялась в 2 временных точках: (1) в течение 2 дней, предшествовавших выписке из больницы, но до рандомизации (исходная тревога родителей) и (2) после 7-дневного телефонного звонка после выписки из больницы (7-дневная тревога родителей).

Предварительно заданные вторичные исходы подробно описаны в протоколе исследования в Приложении 1 и включают измерения продолжительности симптомов, амбулаторное медицинское обслуживание, повторное использование больниц и исходы, ориентированные на семью, такие как удовлетворенность, пропущенная работа и отношения между родителем и основным лечащим врачом. .Удовлетворенность и неудовлетворенность уходом были определены из краткой формы анкеты удовлетворенности пациентов. ²¹ Родительские отношения с PCP ребенка оценивались по шкале глубины взаимоотношений между пациентом и врачом. ²² Плата за амбулаторное лечение была получена как разрешенная плата за подгруппу пациентов, которые на момент выписки из больницы были участниками 1 регионального негосударственного плана медицинского страхования на Западе. Из-за небольшой подгруппы пациентов, для которых можно было получить оплату, сравнения между группами не проводились.

Размер выборки оценивался на основе первичного исхода 7-дневной родительской тревожности, измеренной с помощью HADS. Мы обозначили запас не меньшей эффективности в 2 балла по 28-балльной шкале. На основе моделей последующего наблюдения, наблюдаемых в пилотном исследовании ³ , мы подсчитали, что 87% родителей, которым было дано указание назначить контрольный визит, на самом деле посетят его, и что 33% родителей проинструктировали следить за ним. Тем не менее, при необходимости можно будет выбрать посещение запланированного контрольного визита после госпитализации.Следовательно, предел не меньшей эффективности для нашего первичного анализа намерения лечить, который включал всех рандомизированных пациентов, был скорректирован на 2 × (1 — 0,33 — 0,13) = 1,1 балла по HADS. Предполагая, что измерение первичного результата через 7 дней после госпитализации будет получено не менее чем для 90% участников, общий размер выборки из 294 пациентов (147 пациентов в каждой группе) обеспечит 80% -ную мощность с односторонним α = 0,025 до продемонстрировать не меньшую эффективность последующего наблюдения по мере необходимости, если на самом деле наблюдение по мере необходимости и запланированное наблюдение приводит к одинаковому уровню родительской тревожности.

Анализ первичных и вторичных исходов проводился в режиме «намерение лечиться». Первичный результат сравнивали между группами с помощью ковариационного анализа (ANCOVA), сравнивая 7-дневные оценки родительской тревожности, контролируя исходные родительские оценки тревожности и местонахождение больницы. Для вторичных исходов использовались ANCOVA, тесты логарифмического ранга, тесты Кокрана-Мантеля-Хензеля и отрицательные биномиальные модели для сравнения непрерывных, временных, дихотомических и подсчетных результатов, соответственно, с местом расположения больницы, включенным в качестве ковариаты (ANCOVA и отрицательная биномиальная модель) или фактор стратификации (лог-ранговый тест или критерий Кохрана-Мантеля-Хензеля).Разрешение симптомов и вторичные исходы, измеренные до исчезновения симптомов, были подвергнуты цензуре справа через 50 дней после выписки или во время недоступности для последующего наблюдения за исследованием. Один родитель ответил только на 6 из 7 базовых вопросов HADS. Мы рассчитали ценность седьмого ответа, используя среднее значение ответов родителей на остальные 6 вопросов. В противном случае отсутствующие данные оставались пропущенными без вменения.

При отсутствии 100% приверженности и полного последующего наблюдения за исследованием анализ намерения лечить оценивает эффект рекомендации относительно планового и необходимого наблюдения.Мы дополнили анализ намерения лечиться анализом инструментальных переменных, который оценивает эффект от фактического посещения запланированного последующего визита при допущении, что допущение об исключении верно. ²³ В этом анализе 7-дневная родительская тревога была зависимой переменной, а рандомизированная группа пациента была инструментом. То, действительно ли пациент посещал запланированный контрольный визит, было эндогенной переменной. Исходная тревожность родителей, расовая / этническая принадлежность пациента, пребывание в отделении интенсивной терапии и максимальная респираторная поддержка во время госпитализации были включены в анализ в качестве ковариант.Односторонний P <0,05 считался статистически значимым. Все анализы были выполнены с использованием Stata версии 14 (StataCorp).

Всего 548 пациентов были рассмотрены для включения в исследование, а 304 пациента прошли рандомизацию (рисунок). По сравнению с участниками, неучастники были моложе (47 [16%] против 57 [23%] <2 месяцев) и имели более длительную среднюю (SD) продолжительность болезни на момент выписки (6.0 [2,7] против 6,5 [3,4] дней) (eTable 1 в Приложении 2). Причины, по которым стационарная бригада хотела запланированного последующего визита, перечислены в таблице 2 в Приложении 2.

Демографические и клинические характеристики были хорошо сбалансированы между группами вмешательства (таблица 1). В общей сложности 106 детей (81%) в группе планового наблюдения посетили плановый визит после госпитализации по сравнению с 26 детьми (19%) в группе по мере необходимости (абсолютная разница, 62%; 95% ДИ, 53% -71 %).Среднее время до посещения запланированного последующего визита составило 3 дня (межквартильный размах, 2–4 дня) с момента выписки из больницы, и 103 (78%) из этих посещений произошли с лечащим врачом пациента.

Измерение первичного результата было доступно для 269 пациентов (88% из рандомизированных). По сравнению с включенными участниками, участники, которые были недоступны для последующего наблюдения за исследованием, с большей вероятностью имели в анамнезе недоношенность и с меньшей вероятностью имели одного из родителей, окончивших колледж (eTable 3 в Приложении 2).Средний (SD) 7-дневный показатель родительской тревожности составил 3,9 (3,5) в группе последующего наблюдения по мере необходимости и 4,2 (3,5) в группе запланированного наблюдения (абсолютная разница, -0,3 балла; 95% ДИ, — От 1,0 до 0,4; P = 0,39) (Таблица 2). Верхняя граница 95% -ного доверительного интервала абсолютной разницы в средних 7-дневных показателях родительской тревожности находилась в пределах заранее установленной границы не меньшей эффективности, равной 1,1. Расчетный эффект от фактического наблюдения после госпитализации на основе анализа инструментальных переменных также не был статистически значимым (разница в среднем, -0.6 баллов; 95% ДИ, от -1,8 до 0,5). Всего за 2 дня, предшествовавшие выписке из больницы, было собрано 103 исходных показателя родительской тревожности (99%), а среднее время сбора 7-дневной оценки родительской тревожности составило 8 дней (межквартильный размах, 7-11 дней) после выписки из больницы. .

По сравнению с пациентами в группе запланированного наблюдения, пациенты в группе последующего наблюдения по мере необходимости посещали меньше клиник (абсолютная средняя разница, −0,6 посещений на пациента; 95% ДИ, −0.От 4 до -0,8 посещений на пациента) (Таблица 2) и реже подвергались амбулаторному тестированию (почти исключительно пульсоксиметрия; абсолютная разница, -44,7%; 95% ДИ, от -34,1 до -55,4%). Частота повторной госпитализации составила 2,2% среди пациентов в группе последующего наблюдения по мере необходимости и 3,8% среди пациентов в группе запланированного наблюдения (абсолютная разница, -1,6%; 95% ДИ, от -5,7% до 2,5%). Из 8 повторно госпитализированных пациентов 3 получили помощь во время их повторной госпитализации в отделение интенсивной терапии (2 пациента в группе планового наблюдения и 1 пациент в группе последующего наблюдения по мере необходимости), при этом все 3 пациента остались менее 2 дней. в отделении интенсивной терапии и не требует интубации.Среди пациентов в группе последующего наблюдения по мере необходимости 13 (9,4%) получали новое амбулаторное лечение по сравнению с 21 пациентом (16,0%) в группе запланированного наблюдения (абсолютная разница, -6,6%; 95% ДИ, — От 14,6% до 1,3%). Новые амбулаторные препараты, назначенные после выписки из больницы, включали антибиотики (n = 22), альбутерол (n = 7) и ингаляционные кортикостероиды (n = 6). Острый средний отит был показанием для 19 (86%) новых назначений антибиотиков. Среди 55 пациентов, для которых были оплачены амбулаторные услуги, средняя (стандартное отклонение) плата за посещение первичной медико-санитарной помощи составила 92 доллара (21 доллар).

Среди детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, последующее наблюдение после госпитализации по мере необходимости не уступало плановому наблюдению после госпитализации в отношении первичного исхода беспокойства родителей через 7 дней после выписки из больницы. Хотя дети, рандомизированные для планового последующего наблюдения, чаще посещали клинику и чаще подвергались пульсоксиметрии, эти две группы не различались по другим вторичным исходам.

Насколько нам известно, это первое рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалось влияние запланированного наблюдения после госпитализации на исходы пациентов.Наблюдательные исследования взрослых пациентов были сосредоточены на связи между последующим наблюдением после госпитализации и повторным посещением больницы, при этом некоторые исследования предполагали пользу ^{7 -12} , а другие не обнаружили уменьшения количества повторных посещений. ^{13 -15} По сравнению со взрослыми, дети реже страдают от хронических состояний и чаще госпитализируются по поводу заболеваний, от которых ожидается полное излечение, ^{1 , 24} , что снижает риск неблагоприятных исходов после госпитализации, включая повторное посещение больницы и смертность. ^{2 , 25} Этот в целом обнадеживающий прогноз может объяснить, почему исследования ^{6 , 26 -28} планового последующего наблюдения среди детей редко демонстрировали положительный эффект.

При самоограниченных состояниях, от которых ожидается полное выздоровление и для которых маловероятны заболеваемость или смертность после госпитализации, следует тщательно рассмотреть ожидаемую пользу от регулярных рекомендаций в отношении оказания дополнительной медицинской помощи в период непосредственно после госпитализации.По определению, вмешательства, модифицирующие заболевание, менее доступны для самоограниченных состояний, таких как бронхиолит, ¹⁷ , что ограничивает влияние, которое практикующий врач может оказать на облегчение разрешения симптомов при запланированном последующем посещении. Любая выгода от запланированного последующего визита в таких условиях может быть менее ощутимой и связана с более широкими отношениями врач-пациент или врач-родитель. Настоящее РКИ не выявило улучшений каких-либо исходов, связанных с отношениями, включая тревогу родителей, удовлетворенность уходом или глубину отношений с лечащим врачом ребенка.

Один из рисков, связанных с предоставлением пациентам больших возможностей для получения медицинской помощи, заключается в том, что здравоохранение может привести к большему количеству медицинских услуг, не обязательно улучшая результаты. Например, многочисленные исследования ^{, 6,} , ^{, 15,} , ^{, 29,} , документально подтвердили парадоксальное увеличение количества повторных посещений больниц после попыток улучшить последующее наблюдение после госпитализации без какого-либо улучшения исходов пациентов. Текущее РКИ не позволяло выявить различия в количестве повторных посещений больницы, но точечная оценка повторной госпитализации была выше среди детей, рандомизированных для планового последующего наблюдения.Хотя точечные оценки также не являются статистически значимыми, они предполагают абсолютное 7% -ное увеличение приема амбулаторных лекарств среди детей, рандомизированных для планового последующего наблюдения. Учитывая, что лекарства, как правило, не показаны для лечения бронхиолита ¹⁷ и что продолжительность симптомов была одинаковой в двух группах, такое избыточное получение амбулаторных лекарств может означать чрезмерное лечение. Другие потенциальные риски запланированных последующих посещений, не измеренные в нашем испытании, включают передачу вирусов между выздоравливающим ребенком и другими пациентами в клинике ³⁰ и повышенную нагрузку на амбулаторные отделения, которые могут уже облагаться налогом во время активного респираторного сезона.

Наши результаты показывают, что последующее наблюдение после госпитализации не должно планироваться в плановом порядке для детей с бронхиолитом и должно быть пересмотрено как показатель качества. В большинстве случаев предоставление родителям права самостоятельно определять, когда и нужно ли их ребенку последующее наблюдение, может упростить выздоровление ребенка, не вызывая у родителей чрезмерного беспокойства. В более широком смысле, учитывая время и затраты, которые требуются для последующих посещений семей и системы здравоохранения, стороны, ответственные за разработку показателей качества и улучшение перехода пациентов из больницы в дом, должны рассмотреть вопрос о том, есть ли стимулы для увеличения регулярного последующего наблюдения в случае самоограничения. условия разумные.

Следует учитывать важные ограничения исследования. Во-первых, мы не стандартизировали контрольный визит после госпитализации, и, вероятно, существуют различия в том, как амбулаторные врачи проводят последующее наблюдение. Во-вторых, наши результаты могут не распространяться на всех пациентов, госпитализированных с бронхиолитом. Мы исключили пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями и тех, для кого практикующий врач хотел запланировать последующее наблюдение. В-третьих, измерение первичного результата отсутствовало у 12% участников, хотя мы обнаружили, что участники, недоступные для последующего наблюдения, были в значительной степени аналогичны участникам, включенным в анализ.В-четвертых, это было открытое испытание, что сделало его более подверженным предвзятости. Однако, учитывая в целом положительный взгляд общества на последующее наблюдение, мы могли бы ожидать, что отсутствие ослепления приведет к смещению наших результатов в сторону неполноценности последующего наблюдения по мере необходимости. В-пятых, мы не оценивали перспективы PCP в отношении двух стратегий последующего наблюдения. Успешная постбольничная помощь требует совместного принятия решений с участием членов семьи, госпиталиста и основного лечащего врача, а альтернативные подходы, такие как последующее наблюдение с помощью телемедицины, заслуживают рассмотрения.В-шестых, наше испытание не имело возможности выявить потенциальную пользу от запланированных последующих посещений с точки зрения более раннего выявления респираторного дистресса и предотвращения остановки дыхания, что является редким исходом при бронхиолите, особенно во время выздоровления после выписки.

Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование показало, что последующее наблюдение после госпитализации детей с бронхиолитом по мере необходимости не уступало запланированному. Интуитивная привлекательность запланированных посещений способствовала повсеместному принятию и принятию этой практики и ее включению в качестве показателя качества.Однако наши результаты должны побудить к пересмотру этой практики при бронхиолите и других острых, самоограничивающихся состояниях.

Принято к публикации: 29 марта 2020 г.

Автор для корреспонденции: Эрик Р. Кун, доктор медицины, магистр медицины, отделение педиатрии, Первичная детская больница, Медицинская школа Университета Юты, 100 N Mario Capecchi Dr, Salt Лейк-Сити, UT 84113 ([email protected]).

Опубликовано онлайн: 6 июля 2020 г.doi: 10.1001 / jamapediatrics.2020.1937

Вклад авторов: Доктор Кун имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Coon, Destino, Greene, Schroeder.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Енот, Стоддард.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Кун, Грин, Стоддард.

Получено финансирование: Енот, Шредер.

Административная, техническая или материальная поддержка: Енот, Дестино, Вукин.

Наблюдение: Енот.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктор Кун сообщил о получении грантов от Intermountain Stanford Collaboration во время проведения исследования. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование финансировалось в рамках совместной программы Intermountain Healthcare и Стэнфордской школы медицины.

Роль спонсора / спонсора: Источники финансирования не играли роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об обмене данными: См. Приложение 3.

Дополнительные материалы: Марк Брюер, доктор медицины (Медицинский фонд Пало-Альто, Пало-Альто, Калифорния), Нил Дэвис, доктор медицины (Intermountain Healthcare, Мюррей, Юта), Робин Друкер , MD (Медицинский фонд Пало-Альто, Пало-Альто, Калифорния) и Кевин Лэш, доктор медицины (Педиатрия Уосатч, Западный Иордан, Юта), выступили в качестве бесплатных амбулаторных педиатров-консультантов при разработке исследования.