Часто возбуждаюсь: Слишком часто возбуждаюсь — Сексология — 16.12.2013

Слишком часто возбуждаюсь — Сексология — 16.12.2013

анонимно

Здравствуйте. Мне 22. Половой жизнью ещё не жила. Но мастурбирую путем раздражения клитора. Часто. Очень. Раза 3 в день минимум. Оргазм я для себя открыла рано — лет в 10. Просто когда играла, сидела в позе положив ногу на ногу. Не знаю, может я была эмоционально сильно увлечена игрой или ещё что-то, но как-то так особенным образом сжались мышцы внутренней стороны бедер — и я испытала оргазм. Позже, лет до 15 я так иногда делала (но редко) сознательно. Потом перешла на раздражение клитора. И все бы ничего. Я понимаю, что девушка я молодая, партнера нет, энергии выходить некуда, но в последнее время это переходит все рамки. Я начала чувствовать возбуждение практически постоянно. Когда стою, иду куда-то по делам — ещё нормально, возбуждение не чувствуется, я про него забываю. Но стоит только мне сесть или лечь… Вот, например, последний раз, когда я легла спать, я 2 часа не могла уснуть. Просто потому что не давала себе мастурбировать (потому что раз в 7 за день — это уже занадто и я решила себя сдерживать).

Я старалась не думать о возбуждении, но это было тяжело, потому что возбуждение не проходило, а наоборот — превращалось из обычного приятного желания в жгучее неудобство. Даже казалось, что там все внизу возле клитора раскалилось и было очень горячее и хотелось инстинктивно приложить что-то холодное, чтобы хоть как-то облегчить себе муку. Промучившись так часа 2, переворачиваясь с боку на бок, я все-таки сдалась — довела себя раздражением клитора до оргазма 4 раза и провалилась в сон. Кстати, когда проснулась, мастурбировала опять=( Ещё 2 факта, которые могут тоже сюда идти: — у меня есть себорея на голове; — в левой бартолиниевой железе у меня киста (железа просто опухшая и увеличена уже около года. Не болела ещё ни разу, т.е. бартолинита нет). Я врачу не говорила, сколько я мастурбирую, поэтому не знаю, могла ли киста возникнуть от переизбытка «работы» и из-за того, что она с этим переизбытком «не справлялась», поэтому от избытка выделений и закупорилась. Скажите, пожалуйста, что мне делать.

А то я даже не знаю, к кому идти — к гинекологу или к гормонологу. Да и вообще, может такое бывает и это нормально? Но мне просто уже действительно становится страшно. Если раньше я просто мастурбировала иногда, когда хотелось удовольствия, под настроение, то сейчас такое впечатление, что я не контролирую вообще свое тело и скоро на люди не смогу выходить, потому что возбуждение будет мешать и мне надо будет выбегать мастурбировать.

Отвечает Прокопенко Юрий Петрович

сексолог

Здравствуйте. Вам нужно сдать кровь на гормоны: ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин. И с этими данными посетить психотерапевта или психиатра — кто есть в ваших местах. Все это нужно, потому что столь сильное ПРИНУЖДЕНИЕ к возбуждению бывает двух видов — гормональное и психическое, и нужно четко понимать, что именно нарушено и что нужно лечить. Тогда все быстро встанет на свои места. Не откладывайте — и так уже измучились. Удачи!

Похожие вопросы

анонимно (Мужчина, 25 лет)

Сильное и частое возбуждение

Здравствуйте. Мне 25 лет и так уж сложилось, что девушки у меня ещё не было. Вот встретил наконец именно ту, что искал.. Теперь возбуждаюсь практически от любой мелочи. Будь то…

анонимно (Женщина, 17 лет)

Слишком часто стала возбуждаться

Здравствуйте! Мне так неудобно об этом писать.. Но я волнуюсь что со мной что-то не так.. Для начала, мне 17 и я девственница. Примерно в 14 испытала первый сильный оргазм,…

анонимно (Женщина, 22 года)

Мой парень СЛИШКОМ часто возбуждается

Здравствуйте. Я живу с парнем уже больше года вместе. В начале наших отношений секс был часто, потом немного реже, но с парнем что-то произошло: он хочет меня по 10 раз…

анонимно (Мужчина, 22 года)

Слишком быстро возбуждаюсь и чрезвычайно быстро проявляется эякуляция

Здравствуйте, мне 22 года, проблема состоит в том, что при близости с женщинами быстро возбуждаюсь, практически при любых проявлениях флирта,прикосновений, поцелуев, эта проблема присутствует давно, но раньше пускал это на. ..

анонимно (Мужчина, 17 лет)

Эрекция наступает слишком рано преждевременная эякуляция

Мне 17 лет и всегда слишком часто возбуждался в самые неподходящие моменты (в школе, а общественном транспорте, в кафе). Это нормальное явление? Половых актов не имел, но мастурбирую лет с…

анонимно (Мужчина, 32 года)

Часто возбуждаюсь

Здравствуйте! На самом деле, у меня несколько проблем в этой области, и может, было бы лучше задать вопрос по каждой отдельно, но решил объединить.. Может взаимосвязь имеется и ситуация станет…

анонимно (Женщина, 22 года)

Слишком часто думаю о сексе

Здравствуйте, юрий петрович! Мне 22 года, я девушка. Моя проблема состоит из нескольких маленьких, поэтому попытаюсь объяснить все поэтапно. У меня есть молодой человек,мы вместе 4 года и почти никогда…

8 вещей про критические дни, которые знает не каждая женщина

rus.DELFI.lv | 16 сентября 2015, 11:59

Foto: Shutterstock

Несмотря на то, что у большей части женщин менструация наступает с частотой раз в месяц, далеко не все еще знают про то, как это все устроено. Нет, каждая женщина представляет, когда месячные придут и что делать в этой ситуации. Но остаются факты, про которые почти никто никогда открыто не говорит. Вот восемь таких фактов.

Длина менструального цикла не постоянна

Более того — она отличается не только от женщины к женщине, но и от месяца к месяцу у одной и той же женщины. В среднем число дней между менструациями равно 28, но ожидать начало можно в период с 21 по 35 день. Считать надо с первого дня после окончания предыдущей менструации и с этого момента до овуляции может пройти от одной до тех недель. А вот вторая фаза — после овуляции — длится примерно 14 дней для каждой женщины. И да, это абсолютно нормально, что месячные приходят с разными от месяца к месяцу интервалами, так как на них воздействует масса факторов.

Некоторые женщины могут чувствовать овуляцию

Овуляция — это явление, представляющее собой выход яйцеклетки из яичника в брюшную полость в результате разрыва зрелого фолликула. Для большинства женщин она проходит незамеченной, но и чувствовать ее симптомы — абсолютно нормально. Такими симптомами могут быть небольшая боль в брюшной полости, а также рост температуры базального тела и повышенная чувствительность груди.

Менструальные колики могут быть не только в животе

Специфические «тупые» боли в мышцах, которые часто сопровождают менструацию, проявляются не только в животе. Они могут отдаваться в пояснице и в бедрах и вообще ногах вплоть до колен. Это из-за того, что нервные окончания в районе брюшной полости связаны и «подергивания» на одном конце этой «сети» нервов, часто вызывает реакцию в другом.

Секс почти никогда не облегчает менструальные колики

Неизвестно кем растиражированный миф о том, что менструальные колики могут быть уменьшены с помощью секса во время менструации — миф и лишь очень небольшой процент женщин чувствует облегчение (и то оно может быть связано с самовнушением). Зато ученые точно установили, что секс в этот момент с большой вероятностью вызывает спазмы матки, особенно, если внутрь попадает сперма. И да, секс во время менструации может быть просто физиологически неприятным, не приносящим удовольствие, для части женщин.

Во время овуляции мужчины часто находят женщин более привлекательными

Правда, с внешним видом это не связано — связано с запахом. Исследования, проводимые рядом ученых, показали, что у мужчин, которые нюхали одежду женщин, которую те носили во время овуляции, существенно повышался уровень тестостерона, ответственного за желание размножаться. Многие женщины также отмечают повышенное желание во время овуляции. И то и другое вполне укладывается в логику Природы.

Месячные «устаканиваются» вплоть до года после прекращения приема таблеток

Большая часть таблеток, предотвращающих беременность, подавляет овуляцию и содержит искусственные гормоны, которые «замещают» натуральные, не давая при этом появится новой жизни. Если прекратить прием таблеток, организм сам начнет вновь производить нужные гормоны и вернет овуляцию, но на это ему нужно время. Как минимум шесть месяцев — именно такой срок большинство врачей отводит на то, чтобы организм сам «устаканился» и до этого срока они не возьмутся диагностировать нарушения менструального цикла (по крайней мере, не должны бы). Теоретически забеременеть сразу после отказа от таблеток можно, хотя случается это не слишком часто.

Натуральные средства облегчения симптомов менструации существуют

Правда, их эффект, в основном, выявляется лишь в исследованиях, а в реальной жизни все эти снижения на проценты и «в большинстве случаев» никого особо не интересуют. Но науки ради — кальций смягчает менструальные колики, а витамин D улучшает настроение. Магний снижает раздражительность и боль в мышцах. Неплохо себя зарекомендовал и комплекс витаминов B. Наконец, многие травяные чаи тоже «замечены» в том, что они облегчают течение месячных, хотя наука не берется объяснить механизм действия в их случае. Очень может быть, что они эффективны настолько же, настолько гомеопатические лекарства — то есть, основаны на эффекте плацебо (самовнушении). Впрочем, травяные чаи вам 100% не навредят, их можно пить смело.

Шансы появления молочницы во время менструации снижены

Это потому, что менструальная кровь повышает pH во влагалище, что делает проблематичным выживание «живых существ», в том числе инфекций.

Впрочем, в ряде случаев «игры гормонов» приводят к тому, что, наоборот, только во время месячных инфекции и развиваются, что проявляется в характерном «рыбном» запахе и повышенном уровне выделений. В этом случае следует обратиться к доктору.

Заметили ошибку?
Выделите текст и нажмите Ctrl + Enter!

Категорически запрещено использовать материалы, опубликованные на DELFI, на других интернет-порталах и в средствах массовой информации, а также распространять, переводить, копировать, репродуцировать или использовать материалы DELFI иным способом без письменного разрешения. Если разрешение получено, нужно указать DELFI в качестве источника опубликованного материала.

причины, как заниматься сексом в менструацию

Если тебя в эти дни не скручивает адская боль, то ты знаешь, как сильно иногда во время месячных хочется секса. Что, на самом деле, довольно странно, потому что природа создала это время как будто специально для того, чтобы именно секса у тебя и не было.

Анастасия Максимова

Теги:

Лайфхаки

Интимная жизнь

Вся правда о…

Женская физиология

В отечественной системе ценностей период менструации до сих пор табуирован: неприличным считается не только разговор о критически днях, но и все, что с этой темой связано. Многих до сих пор стыдят за одну мысль о том, чтобы послать парня за прокладками или поговорить про секс во время месячных. При том, что многие девушки далеко не ханжи и задаются вопросом, почему во время месячных хочется секса больше, чем обычно. Мы нашли ответы на этот сложный вопрос и готовы рассказать, почему так получается.

Не занимайтесь самолечением! В наших статьях мы собираем последние научные данные и мнения авторитетных экспертов в области здоровья. Но помните: поставить диагноз и назначить лечение может только врач.

Против природы или за? Почему во время месячных хочется заниматься сексом

Большинство врачей с уверенностью скажут тебе, что секса больше всего должно хотеться во время овуляции — то есть в середине цикла, когда в промежутке между месячными созревает новая женская половая клетка. Эволюцией заложен механизм, по которому женщина в середине цикла инстинктивно заинтересована в сексе с мужчиной: во время овуляции яйцеклетка начинает свой путь по фаллопиевым трубам туда, где теоретически до нее может добраться сперматозоид и это сильно повышает шансы на зачатие.

Но почему же тогда некоторые женщины в овуляцию избегают половых контактов, а во время месячных им, наоборот хочется секса больше, чем обычно? Непонятно, зачем девушки легко возбуждаются во время месячных, именно тогда, когда по задумке природы секс совершенно не нужен, ведь в это время она едва ли забеременеет.

Оказывается, и этому есть научное объяснение. У повышенного либидо во время овуляции есть гормональная причина, а вот секс-драйв во время менструаций имеет скорее физиологическую природу. Во время критических дней матка расширяется и наливается кровью, она давит на нервные окончания в тазовом дне, и поэтому женщина может испытывать приятные ощущения. От обыкновенного прилива крови к гениталиям. Ведь когда нервные окончания вокруг влагалища стимулируются, наш мозг воспринимает это так, будто кто-то ласкает нас снаружи.

Почему возникает табу на секс во время менструации

Весь секрет прячется не в голове, а в гениталиях в буквальном смысле слова. Некоторые женщины чувствуют определенный моральный дискомфорт, связанный с табу, возникшими вокруг занятия любовью во время месячных. В некоторых культурах считается, что женщина становится «нечистой» во время месячных и мужчинам ни в коем случае не стоит заниматься с ней сексом в этот период. На самом же деле, никакой грязи в женском организме во время месячных нет.

Ни моральной, ни физической и, отказывая себе в сексе из-за собственной же зажатости и закомплексованности, женщины нередко лишают себя огромного удовольствия.

Помимо культурных, есть и чисто этические аспекты. Многие девушки отказываются от интимной близости во время менструации потому, что беспокоятся, что секс в этот деликатный период может быть негигиеничным. Но при этом они продолжают испытывать сильное желание по отношение к партнеру и даже не догадываются, почему во время месячных сильно хочется секса.

Да будет секс! Как правильно заниматься любовью во время месячных

Если ты относишься к тем, кто в месячные готов предаться безудержной любви, но при этом боишься запачкать всё вокруг, лови парочку лайфхаков. Не отказывай себе в удовольствии, только из-за пунктика, связанного с чистой. Помни, в этом вопросе, если очень хочется, то всё возможно.

Если опасаешься, что будет «слишком кроваво», можешь с комфортом устроиться в душе. Так ты сможешь без проблем скроешь детали «кровавой истории», только занимайся любовью именно под душем, а не в наполненной ванной. Во-первых, горячая вода снимет все неприятные ощущения во время интимной близости, а, во-вторых, сексуальные ощущения будут гораздо острее и интенсивнее. Только не сиди в кипятке долго — оптимальная температура воды для секса в душе во время месячных 36-40 градусов (чуть выше температуры тела), а время процедуры не более 15 минут.
Если решишь заняться сексом во время месячных, положи рядом с собой влажную губку, смоченное водой полотенце или влажные салфетки. Так ты сможешь убрать «следы преступления» быстро и незаметно. Сухие салфетки или ткань не подойдут: хлопчатобумажная ткань хорошо впитывает кровь, но плохо ее стирает, а сухие салфетки оставят липкие разводы.
Используй менструальную чашу. Если ты уже опытный пользователь этого практичного девайса, то знаешь, что это единственное гигиеническое средство для менструации, которое к тому же «секс-френдли». Правда для занятий любовью во время месячных подойдет, не любая, а мягкая одноразовая менструальная чаша, которая не впитывает кровь, а собирает ее. В России такие шутки пока большой популярностью не пользуются и к ним нужно приноровиться, но результат однозначного того стоит. Ты можешь заказать менструальную чашу в Интернете, попрактиковаться с ней пару циклов, а затем вовсю заниматься с ней сексом и не бояться следов.
Важный пункт, написанный большими буквами: занимаясь сексом во время месячных, ТЫ ВСЕ ЕЩЕ МОЖЕШЬ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ! Не надо думать, что если у тебя начались эти дни, можно предаваться плотским утехам без последствий. Ты все еще можешь заразиться или получить нежеланную беременность. Да, шанс небольшой, но он есть, поэтому презерватив — твой лучший друг.

Также не забывай, что во время месячных не только хочется много секса, но и повышается риск получить воспаления матки и придатков во время незащищенного полового контакта. Из-за отслоения эндометрия матка чувствительна к любым микробам, так что обязательно соблюдай нормы гигиены и предохраняйся. Таблетки, спермициды и экстренная контрацепция тебе сейчас не помогут, так что отдавай предпочтение презервативам. Либо мужским, либо женским. И не забудь вынуть тампон перед занятием любовью, если пользуешься им обычной жизни.

И если ты все еще не определилась, готова ли ты заняться сексом во время менструации, если тебе очень этого хочется, вот тебе три причины сделать это правильно:

Качественный секс и правда снимает спазмы и боль. Во время месячных это для многих очень актуально.
Благодаря сексу, критические дни сокращаются и становятся не такими интенсивными. Это связано с тем, что при каждом оргазме матка сокращается, что ускоряет процесс избавления от ненужного эндометрия.
Можешь забыть про сухость. По понятным причинам, тебе не понадобятся лубриканты, а сам процесс пройдет легче обычного.

Не позволяй стереотипам и барьерам в твоей голове мешать твоему великолепному сексу!

Чувство возбуждения: Путеводитель по вашим эмоциям

Опубликовано 27 апреля 2021 г. и обновлено 7 декабря 2021 г.

Я так взволнован! И я просто не могу этого скрыть! Джем 80-х от The Pointer Sisters очень точно передает это ощущение. «Потому что, когда мы взволнованы, мы оптимистичны! Мы шар энергии! Мы не можем! Прекратите использовать! Восклицательные знаки! Волнение обычно возникает из-за предвкушения чего-то, чего мы действительно с нетерпением ждем, и делает нас очень счастливыми. Это может быть покупка билетов на концерт любимой группы или планирование отдыха на выходных с друзьями. Может быть, вы очень взволнованы тем, что получили работу своей мечты в замечательной компании. Крупные события или вехи в вашей жизни также могут быть захватывающими, например, церемония награждения, выпускной или свадьба. Очевидно, есть бесконечное количество поводов для волнения! Разве это не так захватывающе?!

Неудивительно, что волнение полезно для вашего психического здоровья. Но мы любим погружаться в любые эмоции, в том числе и положительные. Итак, давайте поговорим подробнее о том, как здорово чувствовать себя настолько взволнованным, что вы просто не можете этого скрыть!

Более глубокий взгляд на чувство возбуждения

Что значит чувствовать возбуждение? Мы все знаем это чувство, но давайте приведем определение просто для забавы. Merriam-Webster определяет возбуждение как: « прил. имеющий, демонстрирующий или характеризующийся повышенным состоянием энергии, энтузиазма, рвения и т. д.». Ложь не обнаружена. Это очень хорошо подводит итог, не так ли?

Волнение — это временное, но сильное чувство. Это как вспышка молнии — моргаешь, и она проходит. Но когда вы захвачены моментом, это кажется ооооочень волшебным! Вы можете получить удовольствие, пробуя новые вещи. Волнение для вас может означать путешествие и изучение других культур или образа жизни. Или вы можете найти физические занятия, которые вызывают прилив адреналина, например, прыжки с парашютом или рафтинг. Начало собственного бизнеса, выступления на сцене и погоня за мечтой могут принести нам массу удовольствия. Это заставляет нас чувствовать себя позитивно, энергично и поднимает настроение. Это нарушает нашу обычную рутину, разгоняет скуку и заставляет нас ценить нашу жизнь! И это самое интересное в этом, если вы спросите нас.

Как чувство возбуждения проявляется мысленно

Оказывается, возбуждение и беспокойство могут быть очень похожи. Оба вызывают выброс кортизола в мозг, вызывая реакцию «бей или беги». Различия? Как мы воспринимаем ситуацию и как относимся к себе! Подумайте, например, о публичных выступлениях. Некоторые люди считают выступление перед аудиторией своим худшим кошмаром. Они не чувствуют себя уверенными или уверенными в себе, поэтому мысль о том, что они могут совершить ошибку или выглядеть нелепо перед толпой, — это САМОЕ ХУДШЕЕ, что может быть. С другой стороны, некоторые люди преуспевают в аудитории, например, певцы, актеры и мотивационные ораторы. Им интересно выступать перед толпой и питаться своей энергией! Конечно, иногда они могут немного нервничать из-за того, что что-то испортили. Но они воспринимают ситуацию как крайне положительную, вот как реагирует их мозг! Переосмысление негативной ситуации в нашем сознании в позитивную имеет все значение. Конечно, это требует практики, но жизнь меняется, как только вы ее освоите!

Как возбуждение проявляется физически

Возбуждение имеет множество физических признаков, большинство из которых вы определенно испытывали раньше. Эти симптомы возникают, когда наша нервная система возбуждается, и мы получаем прилив химических веществ. Опять же, физические симптомы тревоги и возбуждения тесно связаны между собой.

Во-первых, это ощущение американских горок или ощущение бабочек в животе, которое мы все так любим. Кроме того, у нас учащается сердцебиение. Чувство возбуждения также может вызвать дрожь, например, в руках или дрожь в ногах и ступнях. И, как и при нервозности, ваши ладони также могут вспотеть (немного неловко, но вполне оправданно). Вы также можете испытывать слабость в теле, когда вы взволнованы. Вы когда-нибудь что-нибудь роняли или чувствовали слабость в коленях, потому что были чертовски возбуждены? … Нет? Только мы?

5 способов оценить чувство возбуждения

Когда приходит волнение, было бы неплохо потратить время, чтобы погрузиться в него и насладиться этим чувством! Потому что это действительно потрясающе, верно? Вот несколько способов, которыми вы можете оценить это чувство, пока оно длится (мы надеемся, что оно будет длиться вечно):

1. Двигайтесь своим телом

Используйте всю эту энергию с пользой и немного физически! Прогуляйтесь, потянитесь, покатайтесь на велосипеде, потанцуйте, что угодно. Упражнения высвобождают эндорфины, повышают вашу энергию и улучшают настроение. Несмотря на то, что вы счастливы и уже чувствуете все это, вам все равно не помешает заняться чем-то позитивным! Звучит как выигрыш/выигрыш.

2. Участвуйте в сострадательном разговоре с самим собой

Большую часть дня мы можем быть очень строги к себе и попасть в ловушку негативного разговора с самим собой. Если вы когда-нибудь почувствуете нервозность, попробуйте переформулировать эти негативные мысли в позитивные. Это может показаться глупым, но попробуйте произнести их вслух. Я собираюсь использовать это волнение, чтобы выложиться по полной. Я сильная и заслуживаю быть здесь. У меня есть поддержка. Я могу сделать это!

3. Свяжитесь с другом

Когда вы чем-то взволнованы, приятно поделиться этим с кем-то еще! Позвоните другу, отправьте ему сообщение или сходите на свидание за чашечкой кофе в парке. Поговорите с ними о своих чувствах и наслаждайтесь моментом. Мы все просто хотим чувствовать себя услышанными и связанными с другими, особенно когда пришло время поделиться хорошими новостями!

4. Дневник

Ведение дневника — это практика, которая работает со всеми эмоциями. Это отличный способ выразить свои мысли словами и поразмышлять над своими чувствами. Кроме того, кто не хочет оглянуться на прошлые записи, когда вы были очень взволнованы и счастливы?! Все эти хорошие чувства и воспоминания вернутся в лучшем виде!

5. Практика Благодарности

Проявление благодарности за то, что приносит нам счастье и воодушевление?! Это лучшее! Благодарность может выглядеть как простое замечание хороших вещей в жизни и выражение их признательности. Это может включать в себя написание списка вещей, которые приносят вам радость, волонтерство в вашем сообществе или проявление доброты к людям, которые делают вашу жизнь лучше. Это прекрасно для всех!

Пока все, друг! Спасибо, что погрузились с нами в эти положительные эмоции. Мы надеемся, что эти практики помогут сохранить ваше волнение на какое-то время. Поделись этим хорошим настроением, обещаю?!

Подробнее: Различные виды терапии и подходов в психологии, 8 лучших бесплатных приложений для психического здоровья, которые помогут вам в 2022 году очень активная собака с открытым ртом, «ухмылкой» на морде, с высунутым языком, бегает с хозяевами на буксире, мы думаем: «Вот и счастливая собака!» Вопрос в том, действительно ли эта собака счастлива или слишком взволнована?

Волнение не всегда равно счастью. Чрезвычайно «счастливое» отношение, которое мы видим, обычно является перевозбуждением и чаще всего является признаком поведенчески неуравновешенной собаки. Это перевозбуждение обычно связано с другим нежелательным поведением, но связь между ними не часто устанавливается, и решение обычно одно и то же — больше упражнений. Но многие люди не осознают, что одним из основных факторов, способствующих перевозбуждению, являются чрезмерные физические нагрузки.

Физические упражнения являются необходимой частью жизни собак всех пород. Упражнения помогают нашим собакам быть счастливыми, здоровыми и хорошо себя вести. Однако некоторые проблемы возникают, когда собака не тренируется должным образом. Одной из самых больших и наиболее игнорируемых проблем является чрезмерное возбуждение из-за физических упражнений.

Существует распространенный миф о том, что «сумасшедших» собак нужно больше тренировать, чтобы они оставались спокойными и хорошо себя вели. Но это не может быть дальше от истины. Энергичная собака, которая получает только высокоинтенсивные упражнения в качестве выхода своей энергии, постоянно находится в состоянии возбуждения. Термин «возбуждение» относится к уровню возбуждения и психического контроля собаки.

Сильно возбужденная собака внешне очень возбуждена. Некоторые собаки могут показывать только ухмылку с открытым ртом и высунутым языком и не могут успокоиться. Другие собаки могут задыхаться, подпрыгивать или непрерывно кричать. Они также могут стать жадными или болтливыми, могут стучать зубами, или вы можете заметить дрожь всего тела. Они могут вертеться кругами, ходить взад-вперед или просто не могут усидеть на одном месте какое-то время. С другой стороны, сильно возбужденная собака может замереть и зациклиться на раздражителе (например, на игрушке или другой собаке). У сильно возбужденной собаки обычно учащается сердцебиение, артериальное давление и дыхание. Они могут чрезмерно пускать слюни, могут иметь расширенные зрачки и плохо контролировать импульсы в ответ на раздражитель.

Сильно возбужденная собака испытывает стресс. Под стрессом обычно понимают негативный стресс или дистресс. Но есть еще один тип стресса, называемый эустресс, который представляет собой позитивный стресс с потенциально негативными последствиями. Говоря человеческим языком, мы чувствуем последствия этого стресса, когда происходят очень интересные ситуации, такие как выигрыш в лотерею или покупка вашего первого дома. Эмоциональная реакция на отрицательный и положительный стресс различна, но на самом деле организм реагирует одинаково.

Что это значит для наших собак? Это означает, что захватывающие ситуации по-прежнему вызывают у наших собак физиологическую реакцию на стресс. Эта реакция на стресс вызывает физические изменения в организме, что приводит к выбросу гормонов стресса в кровоток. Эти гормоны стресса не исчезают, как только раздражитель проходит. На самом деле может пройти до 6 дней, прежде чем гормоны стресса покинут организм, при условии, что за это время не возникнет другая чрезмерная стимуляция или стрессовые ситуации.

Таким образом, если собака каждый день занята действиями, вызывающими у нее возбуждение, она будет вырабатывать гормоны стресса каждый день, и у собаки всегда будет высокий уровень гормонов стресса в крови. Это состояние возбуждения и возбуждения теперь станет нормой, и никакие физические упражнения не помогут исправить душевное состояние собак.

Собаки в этом состоянии с трудом успокаиваются и контролируют себя, часто реактивны и гиперэстетичны (чрезмерно ощущают движения и звуки). Это может затруднить обучение, социализацию и посещение новых мест. Это также может создать дополнительные поведенческие проблемы, связанные со стрессом от чрезмерного возбуждения, а также с разочарованием из-за отсутствия подходящего выхода.

Итак, как нам исправить их поведение, не переусердствуя? Создавая баланс. Люди балансируют свою жизнь каждый день; работа, упражнения, развлечения и необходимость. Этот баланс помогает нам оставаться счастливыми и здоровыми. Собаки требуют такого же баланса в жизни. Баланс между физическими упражнениями, умственными упражнениями и общением поможет предотвратить накопление гормонов стресса и поможет создать спокойный, здоровый и счастливый ум.

Уровень чрезмерного возбуждения собак будет определять, как действовать при создании баланса. Собакам с высокой интенсивностью обычно требуется не менее одной недели строгого ограничения упражнений. Не позволяя собаке выполнять чрезмерно возбуждающие действия, вызывающие выработку гормонов, вы позволяете организму полностью избавиться от этих гормонов, чтобы вы могли начать сбалансированную программу тренировок.

Это не означает, что вы не можете тренировать свою собаку; это просто означает, что вы должны выбрать подходящие упражнения, чтобы предотвратить стимулирующий выброс гормонов. Исцеленные прогулки на поводке и обучение послушанию / концентрации — лучшие варианты на этом этапе ограничения. Если у вас есть беговая или пастушья порода, такая как хаски или пастушья собака, вам, возможно, придется продолжать брать их на пробежки, но это нужно делать контролируемым образом; на поводке, удерживая собаку на легкой рыси, чтобы создать концентрацию, а не возбуждение.

Попытка начать более сбалансированную программу тренировок без предварительного выведения гормонов из организма, скорее всего, обречена на провал. Для вашей собаки будет почти невозможно успокоиться и сосредоточиться на том, чтобы действительно учиться. Как только вы пройдете фазу ограничения, вы действительно сможете начать наращивать умственные упражнения. Проверяйте умственные способности ваших собак и постепенно возвращайте их к бегу без поводка или играм. Но помните, баланс является ключевым! Умственные и физические упражнения должны идти рука об руку, чтобы сохранить равновесие.

Итак, если у вас есть чрезмерно возбужденная собака, которую невозможно утомить, она практически не может сосредоточиться и постоянно двигается, подпрыгивает, тянет поводок или вообще не слушает, попробуйте ограничить физические нагрузки. . Вам нужно будет выводить собаку на ежедневные (или несколько раз в день) прогулки на поводке, и вам потребуется много терпения! Но если вы проявите настойчивость, вы будете на пути к более спокойным, счастливым и целенаправленным отношениям с вашим любимым спутником.

Если у вас есть вопросы, позвоните нам по телефону 250-334-8400. Мы предлагаем консультации по поведению собак.

Автор: Ветеринарная больница Ван Айла

Возбужденный делирий — PMC

West J Emerg Med. 2011 февраль; 12(1): 77–83.

, MD, ^* , BA, ^† и , MD ^‡

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности внезапная смерть, часто на догоспитальном этапе. Обычно это связано с использованием препаратов, которые изменяют процессинг допамина, гипертермией и, что особенно важно, иногда со смертью пострадавшего в заключении правоохранительных органов. Субъекты обычно умирают от сердечно-легочной остановки, хотя причина обсуждается. К сожалению, адекватный план лечения еще предстоит разработать, отчасти из-за того, что большинство пациентов умирают до прибытия в больницу. Хотя еще многое предстоит узнать о патофизиологии и лечении, есть надежда, что этот обширный обзор предоставит как полиции, так и медицинскому персоналу информацию, необходимую для распознавания возбужденного бреда и принятия соответствующих мер.

Делирий возбуждения (ЭБД), впервые описанный в середине 1800-х годов, упоминался под многими другими названиями — мания Белла, летальная кататония, острая истощающая мания и делирий возбуждения. ¹ Независимо от используемого ярлыка, все отчеты описывают почти одну и ту же последовательность событий: делирий с возбуждением (страх, паника, крик, насилие и гиперактивность), внезапное прекращение борьбы, остановка дыхания и смерть. ² В большинстве случаев также описываются неожиданная сила и признаки гипертермии. ³ ^, ⁴ . В то время как частота EXD неизвестна, цель этого обзора состоит в том, чтобы определить, что известно или подозревается о патофизиологии, исходах и вариантах лечения, связанных с EXD, чтобы помочь медицинским работникам в будущем.

Вопросы, касающиеся EXD

В последнее время EXD привлекает к себе повышенное внимание общественности из-за ряда посмертных объяснений, предлагаемых судмедэкспертами относительно смерти людей, задержанных полицией или взятых под стражу. Этот диагноз вызвал беспокойство, поскольку в настоящее время ЭРН не является признанным медицинским или психиатрическим диагнозом ни в соответствии с Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IVTR) Американской психиатрической ассоциации или Международная классификация болезней (МКБ-9) Всемирной организации здравоохранения. Точно так же авторы одной обзорной статьи нашли в литературе достаточно данных, позволяющих предположить, что возбужденный делирий, рабдомиолиз и злокачественный нейролептический синдром могут представлять клинический спектр одного заболевания. ⁵ Хотя для выяснения причины и следствия необходимы дополнительные исследования, важно отметить, что отсутствие признания состояния в контексте деятельности правоохранительных органов не отрицает значимости поведенческих и физических признаков, называемых EXD. Например, одно важное исследование показало, что только 18 из 214 человек, идентифицированных как больные EXD, умерли, будучи связанными или взятыми под стражу. ⁶ Во всяком случае, возможная ассоциация с другими опасными для жизни синдромами только дает толчок к необходимости критического экстренного медицинского вмешательства при встрече с человеком, предположительно находящимся в состоянии возбужденного бреда.

Исходная информация

Хотя сообщения о пациентах с похожими симптомами впервые появились в 19 ^ом веке, первое современное упоминание об ЭРБ относится к 1985 году. и/или агрессивное поведение, крик, паранойя, паника, насилие по отношению к другим, неожиданная физическая сила и гипертермия. Обширный обзор зарегистрированных серий случаев показывает, что в большинстве случаев EXD была вызвана употреблением стимуляторов и в гораздо меньшем количестве случаев психическими заболеваниями (такими как мания, депрессия или шизофрения) или системными заболеваниями. ⁷ ^– ⁹ Метамфетамин, фенциклидин и ЛСД были зарегистрированы в нескольких исследованиях, но, безусловно, наиболее распространенным наркотиком, который был обнаружен при токсикологическом скрининге, был кокаин. ¹⁰ Поскольку жертвы часто умирают, будучи связанными или находящимися под стражей правоохранительных органов, ходят слухи о многолетней жестокости полиции, которая является основной причиной. Однако важно отметить, что подавляющее большинство смертей происходит внезапно до захвата, в отделении неотложной помощи (ED) или без свидетелей дома.

До 1985 г. большинство зарегистрированных случаев внезапной смерти от кокаиновой интоксикации были связаны с «наполнителями тела», которые умерли вследствие сильного воздействия наркотика после того, как пакеты, которые они несли, лопнули. Отчет, опубликованный Wetli and Fishbain ³ в 1985 году, был одной из первых серий случаев, посвященных исследованию рекреационных кокаинистов, умерших после эпизодов возбужденного бреда. Они заметили, что эти смерти отличались как по внешнему виду, так и по средней концентрации кокаина в крови от типичных смертельных случаев от передозировки кокаина. Фактически, случаи ажитированного делирия часто были связаны с более низким уровнем кокаина в крови. Исследования Полланена и др. ⁹ и Ruttenber et al. ¹¹ показали, что уровни кокаина в крови у пациентов с EXD аналогичны уровням, обнаруженным у рекреационных потребителей кокаина, и намного ниже, чем уровни, обнаруженные у людей, которые умерли от интоксикации, связанной с кокаином. Более того, в отчетах было обнаружено, что уровни бензоилэкгонина в крови, основного метаболита кокаина, в случаях ЭН, связанных с кокаином, были выше, чем у рекреационных потребителей, что позволяет предположить, что употребление кокаина до смерти соответствовало недавнему «запойному» употреблению. Совсем недавно Стивенс и др., ¹² при анализе значения кокаина при конкретной смерти подтвердили, что схема хронического употребления кокаина, характеризующаяся повторяющимися запоями, связана с развитием фатальной ЭРБ.

Кокаин оказывает много нейротрансмиттерных воздействий на мозг, включая блокаду всех нейротрансмиттеров моноаминов посредством взаимодействия с различными переносчиками. Подкрепляющие или вызывающие привыкание свойства кокаина в первую очередь связаны с повышенным уровнем дофамина. Дофамин является важным нейротрансмиттером в нескольких нервных путях, регулирующих движение, функцию гипоталамуса, положительное поведенческое подкрепление и высшую когнитивную функцию. Мезолимбический путь, соединяющий прилежащее ядро и покрышку, наиболее важен для подкрепления и привыкания к психостимуляторам. Несколько исследователей предположили, что употребление кокаина может вызвать аберрантную обработку дофамина в мезолимбическом пути и в других частях мозга, что приводит к гиперактивности и гипертермии. ¹¹ ^, ¹³ Кроме того, в случаях EXD было показано, что обработка дофамина дополнительно изменяется по сравнению с непсихотическими потребителями кокаина. Недавние исследования определили несколько возможных объяснений этой критической разницы.

Во-первых, Mash et al. ¹⁴ обнаружили доказательства повышенного содержания альфа-α-синуклеина, нативного белка и основного компонента телец Леви при болезни Паркинсона, в дофаминовых нейронах среднего мозга у хронических непсихотических потребителей кокаина. ² In vivo было показано, что повышенное связывание α-синуклеина с переносчиками дофамина увеличивает поглощение дофамина и опосредованный дофамином апоптоз, что приводит к необратимым нейроадаптивным изменениям. Авторы предположили, что повышенное отложение α-синуклеина может возникать как защитная реакция из-за высокой рециркуляции дофамина и окислительного стресса при злоупотреблении кокаином. Их посмертное исследование показало, что хронические непсихотические потребители кокаина, по сравнению с контрольной группой, не употребляющей наркотики, имеют заметно повышенный уровень пресинаптического α-синуклеина в черной субстанции и вентральной области покрышки среднего мозга. Однако по сравнению с той же контрольной группой у жертв ЭРД со смертельным исходом наблюдалось снижение уровня α-синуклеина в черной субстанции и лишь незначительное повышение уровня в вентральной области покрышки. Это открытие позволяет предположить, что жертвы EXD могут иметь другой паттерн регуляции α-синуклеина и, возможно, не иметь нормальных компенсационных мер для борьбы с быстро повышающимся уровнем дофамина.

Во-вторых, многочисленные исследования задокументировали сайты связывания переносчиков дофамина, которые увеличиваются у людей, хронически употребляющих кокаин. ¹⁵ ^– ¹⁷ Mash et al. ¹⁸ использовали in vitro авторадиографию и исследования связывания лигандов для картирования и измерения дофаминовых и каппа-2 опиоидных рецепторов D3 в тканях мозга у посмертных жертв кокаина со смертельным исходом и у жертв передозировки EXD и сравнивали их жертвы. Подтип рецептора D3 имеет характерный нейроанатомический паттерн в нормальном человеческом мозгу с высокой плотностью в областях, связанных с формированием паттерна, эйфорическими эффектами кокаина, такими как прилежащее ядро и лимбические секторы хвостатого ядра и скорлупы. Авторы обнаружили, что хроническое злоупотребление кокаином приводит к адаптивному повышению дофаминовых рецепторов D3 (в 2-3 раза по сравнению с контролем) и опиоидных рецепторов каппа-2 (в 2 раза по сравнению с контролем) в прилежащем ядре и связанных с ним лимбических областях. Напротив, у жертв EXD, злоупотребляющих кокаином, не наблюдалось повышенной плотности связывания рецептора D3. Это открытие отражало аналогичные результаты Staley et al. ¹⁹, которые не смогли продемонстрировать повышение уровня переносчиков дофамина в стриатуме жертв EXD по сравнению с контрольными пациентами того же возраста, не получавшими лекарств. Mash et al. ¹⁸ предположили, что отсутствие компенсаторных изменений у жертв EXD может быть связано с сопутствующими психическими заболеваниями, недавним «запойным» употреблением кокаина или аберрантным молекулярным процессингом мРНК рецептора D3. Интересно, что разные виды мРНК были обнаружены в коре головного мозга пациентов с хронической шизофренией, что повышает вероятность того, что аналогичные изменения в процессинге рецептора D3 могут быть связаны с жертвами EXD. ²⁰

В-третьих, дальнейшее исследование, проведенное Mash et al. ²², было сосредоточено на функциональной активности переносчиков дофамина, уровень которой ранее был повышен в лимбической системе хронических наркоманов. ¹⁸ ^, ²¹ Используя криоконсервированные образцы тканей хронических потребителей кокаина соответствующего возраста (n = 10), жертв EXD (n = 8) и контрольных субъектов (n = 10), авторы количественно определили количество переносчиков дофамина. параллельно с поглощением дофамина и обнаруженным поглощением дофамина было в два раза больше в вентральном стриатуме у хронических потребителей кокаина по сравнению с контрольной группой того же возраста. Жертвы ЭСД со смертельным исходом не продемонстрировали увеличения транспортной функции дофамина, несмотря на употребление кокаина в анамнезе и посмертное повышение уровня кокаина и бензоилэкгонина в крови. Основываясь на результатах, хроническое употребление кокаина, по-видимому, вызывает компенсаторное увеличение переносчиков дофамина, что может уменьшить количество дофамина, доступного для потенциально чрезмерной стимуляции постсинаптических рецепторов. Этот эффект, который может быть защитным для нейронов, отсутствует у смертельных жертв EXD.

Помимо непосредственного изменения обратного захвата дофамина, кокаин, как было показано, сильно ингибирует обратный захват серотонина, тем самым повышая синаптические уровни нейротрансмиттера. ²² Несмотря на относительную уверенность в том, что дофамин является основным субстратом, опосредующим усиливающие и вызывающие привыкание свойства кокаина, исследование, проведенное Rocha et al. ²³ на мышах с нокаутом транспортера дофамина, предполагает участие серотонинергических областей мозга в инициировании и поддержании кокаинового влечения. Самостоятельный прием и синдром отмены. Между тем, серотонин рассматривается как независимый модулятор дофаминергической нейротрансмиссии. Маш и др. ²⁴ сравнили плотность переносчиков серотонина в тканях головного мозга жертв кокаиновой передозировки и жертв экстази, связанной с кокаином, и обнаружили, что переносчики локализуются в богатой дофамином черной субстанции и полосатом теле в ответ на хроническое употребление кокаина. И снова жертвы EXD не смогли продемонстрировать повышающую регуляцию переносчиков серотонина в вышеупомянутых областях мозга.

Наконец, в 2009 году в серии случаев беспрецедентной девяносто смертельных случаев EXD, Mash et al ²⁵ провели посмертный количественный анализ переносчиков дофамина и белка теплового шока 70. Обстоятельства происшествия, меры воздействия, результаты вскрытия и токсикологии были определяются и контролируются в ходе анализа. Средняя температура тела среди девяноста жертв составляла 40,7°C, и, хотя у большинства из них был положительный результат на кокаин, у четырех не было обнаружено ни разрешенных, ни запрещенных наркотиков или алкоголя при вскрытии. Авторы обнаружили, что уровень белков теплового шока был повышен в 1,8–4 раза в посмертной ткани головного мозга, что подтверждает, что гипертермия является сопутствующим симптомом и признаком фатальной вегетативной дисфункции у жертв. Кроме того, уровни переносчиков дофамина были снижены по сравнению с контрольной группой того же возраста, что коррелирует с выводами предыдущих авторов об аберрантной передаче сигналов дофамина при EXD.

Эти наблюдения показывают, что кокаин влияет на ряд различных нейрохимических субстратов в головном мозге, и позволяют предположить, что хроническое воздействие может привести к сложной нейроадаптации в отдельных локусах мозга. Кроме того, по сравнению с непсихотическими жертвами передозировки кокаина, смертельные жертвы EXD, как было показано, обладают изменениями в нейроанатомии и нейрофизиологии, которые могут представлять подтип пациента с совершенно необычным генотипом и/или фенотипом; один характеризуется высоким уровнем дофамина и гиперактивной вегетативной нервной системой. Это понимание может привести к изменениям в распознавании, лечении и неотложной терапии EXD лицами, оказывающими первую помощь, и врачами скорой помощи.

Приблизительно две трети жертв EXD умирают на месте происшествия или во время транспортировки парамедиками или полицией. ²⁶ Жертвы, которые не сразу попадают в поле зрения полиции, часто находят мертвыми в ванной, окруженными мокрыми полотенцами и/или одеждой и пустыми лотками для льда, по-видимому, погибшими во время неудачных попыток быстро остыть. ² Похоже, что во всех случаях пострадавшие умерли либо от остановки дыхания, либо от фатальной сердечной аритмии. Диагнозы были подтверждены патологоанатомическими исследованиями, показывающими отек легких и головного мозга с несмертельными самоповреждениями. ³ ^, ¹⁰ ^, ²⁷ ^, ²⁸ Те немногие, кто проживает достаточно долго, чтобы быть госпитализированным, часто умирают от диссеминированной почечной недостаточности и внутрисосудистой коагуляции. ² Считается, что эти фатальные сердечно-легочные изменения являются результатом повышенного катехоламинового стресса в сердце, гипертрофии миокарда, микроангиопатии и фатальных аритмий. ³ ^, ¹⁰ Предлагаемая причина этих изменений обсуждается.

Поскольку жертвы иногда умирают во время содержания под стражей в полиции, наиболее широко известными предполагаемыми причинами смерти при EXD являются использование электрошокера и позиционная асфиксия. До сих пор ни одно исследование не смогло продемонстрировать причинно-следственную связь между использованием электрошокера и последующими смертями людей. ¹⁰ ^, ²⁸ В одном исследовании с участием 32 здоровых добровольцев-полицейских электрокардиограмма в 12 отведениях была выполнена в начале исследования, а затем повторена в течение 60 секунд после воздействия разряда Taser X26 от одной до пяти секунд. ²⁹ Авторы не сообщили о случаях аритмии или эктопии среди субъектов. Кроме того, не было отмечено статистически значимых изменений длительности QRS, интервалов QT и QTc. Эти результаты согласуются с предыдущими отчетами об использовании мониторинга одного отведения для оценки сердечных изменений до, во время и после активации электрошокера. ³⁰ ^, ³¹

Как упоминалось ранее, люди, переживающие ЭСР, очень возбуждены, жестоки и проявляют признаки неожиданной силы, поэтому неудивительно, что большинству из них требуется физическое сдерживание. Положение максимального ограничения лежа (PMRP, также известное как «прихрамывание» или «hogtie»), когда лодыжки и запястья человека связаны вместе за спиной, широко использовалось полевым персоналом. В гораздо меньшем количестве случаев людей привязывали к больничной каталке или вручную удерживали лежа на животе с давлением колена на спину или шею. ⁶ ^, ⁹ ^, ¹⁰ ^, ²⁶ Сторонники гипотезы позиционной асфиксии постулируют, что смерть от аноксии является результатом сочетания недостаточности дыхания и повышенного потребления кислорода. или ингибирование грудной клетки и движения диафрагмы. ⁹ ^, ¹⁰ Это объяснение было дополнительно подтверждено отчетами коронеров о «позиционной асфиксии» как причине смерти во многих фатальных случаях EXD.

Теория позиционной асфиксии была опровергнута серией статей Chan et al. ³², исследующих влияние PRMP на дыхательную способность и газы артериальной крови. В одном исследовании с участием пятнадцати здоровых мужчин-добровольцев авторы обнаружили небольшое, но статистически значимое снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и максимальной минутной вентиляции (МВВ) по сравнению с сидячим и неподвижным положением. Однако не было никаких признаков гипоксии (среднее напряжение кислорода [PO2] менее 95 мм рт. ст. или кооксиметрия менее 96%) в любом положении, а также не было существенной разницы в PCO2, восстановлении частоты сердечных сокращений или насыщении кислородом. В другом исследовании авторы стремились определить влияние добавления веса в 25 и 50 фунтов на дыхательную функцию здоровых добровольцев в PRMP. ³³ Подтвердив более ранние результаты, они обнаружили, что ФЖЕЛ/ОФВ1 был значительно ниже в фиксированных положениях по сравнению с сидячими, но существенно не отличался между фиксированными положениями с силой веса и без нее. Кроме того, они обнаружили, что средний уровень насыщения кислородом был выше 9.5%, а средний уровень CO ₂ в конце выдоха был ниже 45 мм рт. ст. во всех положениях, независимо от силы веса. Основываясь на этих выводах, PMRP может привести к временному паттерну ограниченной легочной функции, но отсутствие доказательств гипоксии или гиповентиляции предполагает, что другие факторы, помимо положения тела, по-видимому, являются более важными детерминантами внезапной, неожиданной смерти. Тем не менее нельзя исключить утомление дыхательных мышц, возникающее в результате напряжения и борьбы с ограничениями (напряжение или асфиксия в положении), равно как и потенциально фатальные ранее существовавшие проблемы с центральным сердечным выбросом, насыщением кислородом или использованием кислорода. ⁶ ^, ²⁶ ^, ²⁸ ^, ³⁴

Еще одна возможная причина смерти — кардиотоксичность из-за хронического злоупотребления кокаином. Ранее существовавшая ишемическая болезнь сердца, по-видимому, является причиной многих смертей, как и вклад кокаина, действующего как мощный адренергический агонист, но механизм, вероятно, более сложный. ²⁷ Более крупная серия случаев, опубликованная в 2006 г., показала, что более чем в половине смертельных случаев с внебольничной болезнью сердца в той или иной степени были сердечно-сосудистые заболевания. ²⁸ Поскольку большинство смертей происходит после длительного употребления наркотиков, считается, что кокаин вызывает ряд вредных изменений в сердце, для проявления которых могут потребоваться годы. Эти изменения могут быть связаны с длительной токсичностью катехоламинов и включают гипертрофию сердца, микроангиопатию и фиброз миокарда. ³⁵ Электрокардиографические и аутопсийные исследования подтверждают, что вес сердца у потребителей кокаина в среднем на десять процентов превышает ожидаемые значения. ³⁶ ^, ³⁷ Неясно, как кокаин инициирует процесс гипертрофии, но это может быть связано с прямым окислительным действием кокаина или вызванной кокаином гипертензией. В любом случае, исследования на крысах, которым вводили кокаин, продемонстрировали повышение уровня мРНК, кодирующей природный фактор предсердий, коллаген и альфа/бета-миозин. ³⁸

У потребителей кокаина часто бывает утолщение мелких внутримиокардиальных артерий. Предполагается, что индуцированный кокаином апоптоз повреждает мышечный слой мелких сосудов или что это повреждение опять-таки связано с прямым окислительным действием кокаина. ³⁹ Меньший просвет артерии может привести к несоответствию потребности и снабжения кровотока и, в конечном счете, к недостаточности перфузии, когда миокард не получает достаточного количества крови и становится ишемизированным. Наконец, сердца кокаинистов часто напоминают сердца пациентов с сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к феохромоцитоме. Высокие уровни катехоламинов, особенно норадреналина, по-видимому, индуцируют диффузный паттерн дискретных фиброзных поражений, которые, как правило, благоприятствуют повторному входу и индукции аритмий. ⁴⁰

Гипертрофированные сердца с диффузным фиброзом и микроангиопатией менее эффективно используют кислород и чаще имеют нарушение электропроводности. Во время повышенного стресса миокард становится ишемизированным и должен иметь более низкий порог фибрилляции. К сожалению, в нескольких сериях случаев удалось опубликовать начальные сердечные ритмы, обнаруженные на месте смертельных случаев, связанных с кокаином EXD. В одном отчете задокументировано 18 фатальных случаев EXD с 13 первичными сердечными ритмами, подтвержденными персоналом скорой помощи. ⁶ Только у одного пострадавшего была подтверждена желудочковая тахикардия, и ни у одного из них не было обнаружено фибрилляции желудочков. Если бы первичная остановка была тесно связана с внезапной смертью в состоянии возбужденного бреда, можно было бы ожидать, что у большего числа жертв были бы выявлены вышеупомянутые аномальные ритмы. Тем не менее, эта серия случаев была ограничена, потому что точные временные задержки в определении начальных сердечных ритмов по прибытии скорой медицинской помощи на место происшествия не были доступны; таким образом, невозможно подсчитать, у скольких пациентов желудочковая тахикардия/фибрилляция могла прогрессировать до асистолии. Тем не менее, молекулярные, клеточные и анатомические изменения, вызванные хроническим употреблением кокаина в высоких дозах, могут объяснить, почему очень низкие уровни кокаина могут быть смертельными для жертв EXD.

В то время как наше понимание EXD расширяется, расстройство по-прежнему представляет собой серьезную проблему для экстренных служб экстренного реагирования и врачей. Недавние исследования продемонстрировали уникальные клеточные и нейрохимические изменения у жертв EXD, ведущие к избытку дофамина и вегетативной гиперактивности. Жертвы EXD проявляют крайнее возбуждение, агрессию, неожиданную физическую силу и ярко выраженный психоз. Врачи неотложной помощи должны осознавать опасность, которую представляют эти пациенты, и действовать оперативно и агрессивно, чтобы избежать медицинских осложнений, включая метаболический ацидоз, рабдомиолиз, гипертермию, полисистемную недостаточность и/или смерть. Чтобы устранить эти клинические данные, мы предлагаем протокол лечения, который включает быструю седацию, за которой следует внешнее охлаждение, внутривенное введение жидкости, мониторинг и лечение потенциальных медицинских осложнений.

Учитывая буйный и непредсказуемый характер жертв EXD, быстрое успокоительное, вероятно, необходимо для достижения положительных результатов. Кроме того, если в клинических проявлениях ЭРН виновата вегетативная гиперактивность и аберрантный процессинг дофамина, то идеальное лекарство должно «выключать» катехоламиновый каскад и быстро успокаивать пациента. Этим требованиям могут соответствовать несколько типов лекарств. Нейролептики, бензодиазепины или их комбинация обычно используются для лечения возбужденных пациентов; однако на сегодняшний день нет опубликованных двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, подтверждающих эффективность и безопасность антипсихотических препаратов для лечения острого делирия. ⁴¹ В одном исследовании Nobay et al. ⁴² с участием 111 буйных и возбужденных пациентов сравнивали эффективность и профили побочных эффектов внутримышечных (в/м) мидазолама (5 мг), лоразепама (2 мг) и галоперидола (5 мг), рандомизированных среди участников исследования. Они пришли к выводу, что у мидазолама было значительно более короткое начало (18,3 ± 14 минут) и более быстрое время до возбуждения. В нескольких исследованиях было обнаружено значительное преимущество комбинации двух или более препаратов для достижения максимального седативного эффекта. Например, Батталья и др. ⁴³ и Bieniek et al. ⁴⁴ задокументировали более высокую эффективность и аналогичный профиль побочных эффектов для комбинации галоперидола и лоразепама по сравнению с любым из препаратов по отдельности.

Несмотря на доказанную эффективность и безопасность нейролептиков и бензодиазепинов, для их седации требуется не менее 10–15 минут. У жертв EXD может не быть свободных минут, поскольку они продолжают бороться с правоохранительными органами или физическими ограничениями в состоянии гипертермии и метаболического ацидоза. Принимая во внимание особенности EXD, мы предлагаем внутримышечное введение кетамина в качестве альтернативного седативного средства, заслуживающего рассмотрения. Это лекарство, которое можно вводить внутримышечно (4–5 мг/кг/доза; начало действия: 3–4 минуты) или внутривенно (1–2 мг/кг/доза; начало действия: 30 секунд), не требуют эндотрахеальной интубации и надежно вызывают быстрое обезболивание, седативный эффект и амнезию за счет прямого воздействия на кору и лимбическую систему. Использование кетамина для процедурной седации в педиатрических отделениях неотложной помощи и сельских операционных популярно и имеет доказанную эффективность и безопасность. ⁴⁵ Имея 25-летний хирургический опыт работы в южной части Тихого океана, Reich et al. ⁴⁶ задокументировали, что кетамин эффективно применялся для успокоения 866 пациентов без наблюдения и серьезных осложнений.

Данные о применении кетамина в отделении неотложной помощи у взрослых немногочисленны, но в одном недавнем обзоре литературы Strayer et al. ⁴⁷ была предпринята попытка определить профиль побочных эффектов кетамина при его использовании для процедурной седации. Анализ показал, что кетамин для внутримышечного введения надежно вызывает адекватный седативный эффект, облегчая болезненные процедуры с небольшим количеством побочных эффектов. Феномен эмерджентности документирован у 10–20% больных; но если кетамин вводили с быстро метаболизируемым бензодиазепином (например, мидазоламом), то эффекты значительно уменьшались. В уникальном ретроспективном исследовании 11 пациентов с боевой травмой Меламед и др. ⁴⁸ обнаружили, что седация кетамином с мидазоламом или без него была эффективной во всех случаях. Кетамин вводили внутривенно для седации на догоспитальном этапе в течение среднего времени транспортировки 114 минут. Хотя этот отчет основан на очень небольшом размере выборки, авторы не сообщили об отсутствии побочных эффектов и предполагают, что кетамин может быть идеальным вмешательством для агрессивного пациента.

Хотя опасения по поводу того, что кетамин вызывает повышение внутричерепного давления и/или ларингоспазм и последующую обструкцию дыхательных путей, уменьшились, возбужденные жертвы ЭКС представляют собой уникальную группу пациентов для будущего анализа препарата. ⁴⁵ ^, ⁴⁹ Кроме того, если всплеск катехоламинов хотя бы частично ответственен за медицинские и психиатрические симптомы у жертв EXD, то кетамин может фактически усугубить основную проблему, действуя как мягкий стимулятор сердечно-сосудистой системы. ⁴⁶ Таким образом, наиболее хвалебная характеристика кетамина, заключающаяся в отсутствии угнетения защитных рефлексов сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей или дыхательных путей, также может вызывать беспокойство. Можно представить себе сценарий, в котором быстрый и превосходный седативный эффект кетамина может вызвать у врача скорой помощи ложное чувство безопасности, в то время как у пациента с ЭН происходит тихая декомпенсация. Возможно, потенциальную сердечно-сосудистую стимуляцию можно предотвратить, используя блокатор β-адренорецепторов сразу после седации кетамином, как предполагают результаты недавнего исследования in vitro с использованием предсердного миокарда человека. ⁵⁰ Несмотря на перспективность кетамина, необходимы более структурированные исследования, чтобы установить его безопасность и эффективность для неотложной седации возбужденного пациента.

В дополнение к адекватной седации необходимо принять несколько защитных мер, чтобы увеличить шансы на выживание у лиц с ЭН. Правильное лечение должно быстро остановить катехоламиновый каскад. Медицинское обследование должно начинаться незамедлительно и включать базовый мониторинг (внутривенный доступ, пульсоксиметрию и кислород), рентгенограммы, анализы крови и целенаправленный медицинский осмотр. Как упоминалось ранее, жертвы EXD имеют вегетативную гиперактивность, которая часто приводит к метаболическому ацидозу, гипертермии и рабдомиолизу. Эта клиническая картина достаточно похожа на злокачественную гипертермию (ЗГ) и злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), поэтому дантролен можно рассматривать как еще одну полезную дополнительную терапию. В одном информативном клиническом случае описан 25-летний пациент с кокаиновым делирием и тяжелым ацидозом, которого лечили гипервентиляцией, пассивным охлаждением, бикарбонатом натрия и дантроленом. ⁵¹ Это вмешательство привело к быстрой коррекции ацидоза, и пациент выжил. Дантролен представляет собой производное гидантоина, которое устраняет сопряжение возбуждения и сокращения мышечных клеток путем блокирования высвобождения кальция из внутриклеточного хранилища в сакроплазматическом ретикулуме. Он успешно используется анестезиологами в течение многих лет для лечения ЗГ и ЗНС; однако его использование в неотложных ситуациях ограничено плохой растворимостью в воде и трудностями быстрого приготовления подходящего раствора для внутривенного введения. ⁵² ^, ⁵³

EXD — это уникальная медицинская проблема, характеризующаяся острым началом возбуждения, агрессии, стресса и, возможно, внезапной смерти. В то время как вклад ограничения, борьбы и использования устройств электропроводности в причину смерти вызывает споры, недавние исследования указывают на дисфункцию передачи сигналов дофамина в центральной нервной системе как на причину бреда и фатальной вегетативной дисфункции. Жертвы EXD обычно умирают от сердечно-легочной остановки, хотя точная причина такой остановки, вероятно, является многофакторной и хронической. К сожалению, адекватный план лечения еще предстоит разработать, хотя быстрая седация с последующим наружным охлаждением, внутривенным введением жидкостей, мониторингом и лечением потенциальных медицинских осложнений, вероятно, имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности. Нейролептики, бензодиазепины и кетамин входят в число сильнодействующих седативных средств, которые были предложены для стабилизации состояния жертв EXD. Хотя еще многое предстоит узнать о патофизиологии и лечении, есть надежда, что этот обширный обзор предоставит как полиции, так и медицинскому персоналу информацию, необходимую для распознавания и надлежащего реагирования на ЭКС.

Перепечатки доступны в открытом доступе на http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Конфликты интересов: В соответствии с соглашением о подаче статей West JEM все авторы обязаны раскрывать все аффилированные лица, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости. Авторы не раскрыли ни одного.

1. Штайнкрицер М.Д., Баезз А.А. Кокаин, возбужденный бред и внезапная неожиданная смерть. Служба скорой медицинской помощи. 2005;34(4):77–81. [PubMed] [Академия Google]

2. Ветли К.В., Маш Д., Карч С.Б. Кокаин-ассоциированный ажитированный делирий и злокачественный нейролептический синдром. Am J Emerg Med. 1996;14(4):425–8. [PubMed] [Google Scholar]

3. Wetli CV, Fishbain DA. Кокаиновый психоз и внезапная смерть у любителей кокаина в рекреационных целях. J судебная медицина. 1985;30(3):873–80. [PubMed] [Google Scholar]

4. Ruttenber AJ, Lawler-Heavner J, Yin M, et al. Смертельный возбужденный бред после употребления кокаина: эпидемиологические данные предоставляют новые доказательства механизмов токсичности кокаина. J судебная медицина. 1997;42(1):25–31. [PubMed] [Google Scholar]

5. Сэмюэл Э., Уильямс Р.Б., Феррелл Р.Б. Возбужденный делирий: Рассмотрение отдельных медицинских и психиатрических вопросов. Нервно-психические заболевания и лечение. 2009; 5:61–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Stratton SJ, Rogers C, Brickett K, et al. Факторы, связанные с внезапной смертью лиц, нуждающихся в усмирении при возбужденном бреду. Am J Emerg Med. 2001;19(3):187–91. [PubMed] [Google Scholar]

7. Финк М. Бредовая мания. Биполярное расстройство. 1999;1(1):54–60. [PubMed] [Google Scholar]

8. Моррисон А., Сэдлер Д. Смерть психиатрического пациента во время физического ограничения. Медицинское право. 2001;41(1):46–50. [PubMed] [Google Scholar]

9. Pollanen MS, Chiasson DA, Cairns JT, et al. Неожиданная смерть, связанная с ограничением свободы для возбужденного бреда: ретроспективное исследование смертей в полицейских участках и в обществе. CMAJ. 1998;158(12):1603–1607. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. O’Halloran RL, Lewman LV. Сдерживающая асфиксия в возбужденном делириуме. Am J Forensic Med Pathol. 1993;14(4):289–95. [PubMed] [Google Scholar]

11. Ruttenber AJ, McAnally HB, Wetli CV. Кокаин-ассоциированный рабдомиолиз и возбужденный делирий: разные стадии одного и того же синдрома. Am J Forensic Med Pathol. 1999;20(2):120–7. [PubMed] [Google Scholar]

12. Stephens BG, Jentzen JM, Karch S, et al. Критерии интерпретации уровней кокаина в биологических образцах человека и их связь с причиной смерти. Am J Forensic Med Pathol. 2004; 25:1–10. [PubMed] [Академия Google]

13. Staley JK, Talbot JZ, Ciliax BJ, et al. Связывание радиолиганда и иммуноауторадиографические доказательства отсутствия токсичности для дофаминергических нервных окончаний у жертв передозировки кокаина у человека. Мозг Res. 1997;747(2):219–29. [PubMed] [Google Scholar]

14. Mash DC, Ouyang Q, Pablo J, et al. У лиц, злоупотребляющих кокаином, наблюдается повышенная экспрессия α-синуклеина в дофаминовых нейронах. Дж. Нейроски. 2003;23(7):2564–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

15. Little KY, McLaughlin DP, Zhang L, et al. РНК-мессенджер переносчика дофамина в головном мозге и сайты связывания у потребителей кокаина: посмертное исследование. Арх генерал психиатрия. 1998;(55):793–9. [PubMed] [Google Scholar]

16. Malison RT, Best SE, Van Dyck CH, et al. Повышенные транспортеры дофамина в полосатом теле во время острой абстиненции, измеренные с помощью [123I] Beta-CIT SPECT. Am J Психиатрия. 1998; (155): 832–4. [PubMed] [Google Scholar]

17. Wilson JM, Levey AI, Bergeron C, et al. Полосатый дофамин, транспортер дофамина и везикулярный транспортер моноаминов у хронических потребителей кокаина. Энн Нейрол. 1996; 40: 428–39. [PubMed] [Google Scholar]

18. Mash DC, Staley JK. Изменения дофаминовых и каппа-опиоидных рецепторов D3 в мозге жертв передозировки кокаином. Энн Н.Ю. Академия наук. 1999;877:507–22. [PubMed] [Google Scholar]

19. Staley JK, Welti CV, Ruttenber AJ, et al. Измененные дофаминергические синаптические маркеры при кокаиновом психозе и внезапной смерти. Серия NIDA Res Monogr. 1995; 153:491. [Google Scholar]

20. Schmauss C, Haroutunian V, Davis KL, et al. Избирательная потеря экспрессии мРНК рецептора дофамина D3 в теменной и моторной коре у пациентов с хронической шизофренией. Proc Natl Acad Sci. 1993; 90 (19): 8942–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Mash DC, Pablo J, Ouyang Q, et al. Транспортная функция дофамина повышена у потребителей кокаина. Дж. Нейрохим. 2002;81(2):292–300. [PubMed] [Google Scholar]

22. Питтс Д.К., Марва Дж. Модуляция кокаином центральной моноаминергической нейротрансмиссии. Фармакол Биохим Поведение. 1987;26(2):453–61. [PubMed] [Google Scholar]

23. Rocha BA, Fumagaffi F, Gainetdinov RR, et al. Самостоятельное введение кокаина мышам с нокаутом транспортера дофамина. Нат Нейроски. 1998;1(2):132–137. [PubMed] [Академия Google]

24. Mash DC, Staley JK, Izenwasser S, et al. Транспортеры серотонина активируются при хроническом употреблении кокаина. J Chem Neuroanat. 2000;20(3–4):271–80. [PubMed] [Google Scholar]

25. Mash DC, Duque L, Pablo J, et al. Биомаркеры мозга для выявления возбужденного делирия как причины внезапной смерти. Междунар. криминалистики. 2009;190(1–3):e13–9. Epub 2009 Jun 21. [PubMed] [Google Scholar]

26. Stratton SJ, Rogers C, Green K. Внезапная смерть людей, пристегнутых ремнями безопасности во время транспортировки парамедиком. Энн Эмерг Мед. 1995;25(5):710–2. [PubMed] [Google Scholar]

27. Карч С.Б. Остановка сердца у кокаинистов. Am J Emerg Med. 1996;14(1):79–8. [PubMed] [Google Scholar]

28. Strote J, Range Hutson H. Использование электрошокера при смерти, связанной с ограничением свободы. Неотложная помощь до госпитализации. 2006;10(4):447–50. [PubMed] [Google Scholar]

29. Vilke GM, Sloane C, Levine S, et al. Мониторинг электрокардиограммы субъектов в двенадцати отведениях до и после произвольного воздействия Taser X26. Am J Emerg Med. 2008; 26:1–4. [PubMed] [Академия Google]

30. Levine S, Sloane C, Chan T, et al. Кардиомониторинг субъектов, подвергшихся воздействию электрошокера. Неотложная помощь до госпитализации. 2006;10(1):130. [Google Scholar]

31. Barnes DG, Winslow JE, III,Alson RL, et al. Кардиальное воздействие электрошокера проводится энергетическим оружием. Энн Эмерг Мед. 2006;48(4 Приложение 1):S102. [Google Scholar]

32. Chan TC, Vilke GM, Neuman T, et al. Ограниченное положение и позиционная асфиксия. Энн Эмер Мед. 1997;30(5):578–86. [PubMed] [Google Scholar]

33. Chan TC, Neuman T, Clausen J, et al. Сила веса при удержании в положении лежа и дыхательная функция. Am J Forensic Med Pathol. 2004; 25(3):185–9.. [PubMed] [Google Scholar]

34. Глаттер К., Карч С.Б. Позиционная асфиксия: нехватка кислорода или неадекватная теория. Междунар. криминалистики. 2004;141(2–3):201–2. [PubMed] [Google Scholar]

35. Карч С. Сердечно-сосудистая токсичность кокаина. South Med J. 2005; 98 (8): 794–9. [PubMed] [Google Scholar]

36. Bricker ME, Willard JE, Eichhorn EJ, et al. Гипертрофия левого желудочка, связанная с хроническим злоупотреблением кокаином. Тираж. 1991;84:1130–5. [PubMed] [Академия Google]

37. Карч С., Грин Г., Янг С. Гипертрофия миокарда и ишемическая болезнь сердца у мужчин, употребляющих кокаин. J судебная медицина. 1995; 40: 591–6. [PubMed] [Google Scholar]

38. Бесс С., Ассаяг П., Латур С. и соавт. Миокардиальные эффекты острого и хронического лечения кокаином. Тираж. 1994; 90 (4, ч. 2): I–580. (абстр.). [Google Scholar]

39. Nassogne MC, Evrard P, Courtoy PJ. Селективная прямая токсичность кокаина для нейронов плода мыши: тератогенные последствия для нейритов и апоптотической потери нейронов. Энн Н.Ю. Академия наук. 1998;846:51–68. [PubMed] [Google Scholar]

40. Karch SB, Billingham ME. Пересмотрены полосы сокращения миокарда. Хум Патол. 1986; 17:9–13. [PubMed] [Google Scholar]

41. Seitz DP, Gill SS, Van Zyl LT. Нейролептики в лечении делирия: систематический обзор. Дж. Клин Психиатрия. 2007;68(1):11–21. [PubMed] [Google Scholar]

42. Nobay F, Simon BC, Levitt MA, et al. Дрезден ГМ. Проспективное двойное слепое рандомизированное исследование мидазолама по сравнению с галоперидолом по сравнению с лоразепамом при химическом сдерживании буйных и сильно возбужденных пациентов. Академия скорой медицинской помощи. 2004; 11 (7): 744–9.. [PubMed] [Google Scholar]

43. Battaglia J, Moss S, Rush J, et al. Галоперидол, лоразепам или оба препарата при психотическом возбуждении? Многоцентровое проспективное двойное слепое исследование отделения неотложной помощи. Am J Emerg Med. 1997;15(4):335–40. [PubMed] [Google Scholar]

44. Bienik SA, et al. Двойное слепое исследование лоразепама по сравнению с комбинацией галоперидола и лоразепама при лечении возбуждения. Фармакотерапия. 1998;18(1):57–62. [PubMed] [Google Scholar]

45. Грин С.М., Ротрок С.Г., Линч Э.Л. и соавт. Кетамин внутримышечно для педиатрической седации в отделении неотложной помощи: профиль безопасности в 1022 случаях. Энн Эмерг Мед. 1998;31(6):688–97. [PubMed] [Google Scholar]

46. Райх Д.Л., Сильвей Г. Кетамин: обновление первых двадцати пяти лет клинического опыта. Джан Джей Анаст. 1989;36(2):186–97. [PubMed] [Google Scholar]

47. Strayer RJ, Nelson LS. Нежелательные явления, связанные с применением кетамина для процедурной седации у взрослых. Am J Emerg Med. 2008;26(9):985–1028. [PubMed] [Google Scholar]

48. Melamed E, Oron Y, Ben-Avraham R, et al. Боевой пациент с множественной травмой: протокол догоспитального лечения. Euro J Emerg Med. 2007;14(5):265–8. [PubMed] [Академия Google]

49. Bourgoin A, Albanèse J, Wereszczynski N, et al. Безопасность седации кетамином у пациентов с тяжелой травмой головы: сравнение с суфентанилом. Крит Уход Мед.