12. Определите предложение, в котором НЕ со словом пишется СЛИТНО. ЕГЭ-2017 Цыбулько И. П. Русский язык ГДЗ. Вариант 22. – Рамблер/класс
12. Определите предложение, в котором НЕ со словом пишется СЛИТНО. ЕГЭ-2017 Цыбулько И. П. Русский язык ГДЗ. Вариант 22. – Рамблер/классИнтересные вопросы
Школа
Подскажите, как бороться с грубым отношением одноклассников к моему ребенку?
Новости
Поделитесь, сколько вы потратили на подготовку ребенка к учебному году?
Школа
Объясните, это правда, что родители теперь будут информироваться о снижении успеваемости в школе?
Школа
Когда в 2018 году намечено проведение основного периода ЕГЭ?
Новости
Будет ли как-то улучшаться система проверки и организации итоговых сочинений?
Вузы
Подскажите, почему закрыли прием в Московский институт телевидения и радиовещания «Останкино»?
12.
Определите предложение, в котором НЕ со словом пишется СЛИТНО. Раскройте
(НЕ)СМОТРЯ на сложность изучаемой темы, мы постараемся разобраться в ней как
можно лучше.
Сегодня его слова звучали (НЕ)ТЕПЛО и ласково, как прежде, а холодно и как-то
отчуждённо.
Глаза его горели ничем (НЕ)УКРОТИМОЙ страстью.
Был тихий, вовсе (НЕ)ЖАРКИЙ июньский день.
Посещение Петром стоматолога (НЕ)БЫЛО отложено.
Ответ: _________________________________________ .
ответы
несмотря
ваш ответ
Можно ввести 4000 cимволов
отправить
дежурный
Нажимая кнопку «отправить», вы принимаете условия пользовательского соглашения
похожие темы
ГИА
Иностранные языки
ОГЭ
Экзамены
похожие вопросы 5
1. Укажите два предложения, в которых верно передана ГЛАВНАЯ информация.
1.
Укажите два предложения, в которых верно передана ГЛАВНАЯ информация,
содержащаяся в тексте. Запишите номера этих (Подробнее…)
ГДЗЕГЭРусский языкЦыбулько И.П.
я 7 класс нам дали гдз по физике измерите 25 горохов и решите ее поиогите пожалуйста
УчителяГДЗШкола
50+80=
ГДЗ
Васильевых. 50 вариантов ответов по русскому языку. Вариант 42 ч.2 Задание 14 ОГЭ Русский язык 9 класс Бессоюзная и союзная подчинительная связь
Среди предложений 27-29:
— (27)Слушай, малёк, давай заключать договор: ты хватай мою рейку и тащи, а я за это, (Подробнее…)
ГДЗРусский языкОГЭ9 классВасильевых И.П.
2.
Какое из приведённых ниже слов (сочетаний слов) должно стоять на месте пропуска
в третьем (3) предложении текста? (Подробнее…)
ГДЗЕГЭРусский языкЦыбулько И.П.
Тесты «Правописание НЕ с разными частями речи», «Употребление частиц НЕ и НИ»
Практикум № 21 (НЕ и НИ)
1. В каком варианте ответа правильно указаны все цифры, на месте которых пишется буква Е?
Я н(1) верю, что есть на нашей земле места скучные и н(2) дающие никакой пищи н(3) глазу, н(4) слуху.
1) 1, 3, 4; 2) 1, 2, 3, 4; 3) 3, 4; 4) 1, 2
2. На месте каких цифр пишется буква И?
Чем нравом кто дурней, тем более кричит и ропщет на людей: н(1) видит добрых он, куда н(2) обернётся, а первый сам н(3) с кем н(4) уживётся.
1) 1, 2; 2) 2; 3) 2, 3; 4) 3, 4
3. В каком варианте ответа правильно указаны все цифры, на месте которых пишется буква И?
Сколько н(1) просили Митю сходить за
хворостом, он н(2) произнёс н(3) единого слова и даже н(4)чем н(5) показал, что
слышит своих спутников.
1) 1, 3, 4; 2) 2, 3; 3) 1, 2, 5; 4) 3, 4
4. В каком варианте ответа правильно указаны все цифры, на месте которых пишется буква Е?
Как н(1) требовал врач завершить курс процедур, Илья к вечеру уехал из санатория, почти н(2) с кем н(3) простившись, чтобы н(4) разжигать понапрасну обиды.
1) 1, 2, 4; 2) 2, 3; 3) 1, 4; 4) 3, 4
5. В каком варианте ответа правильно указаны все цифры, на месте которых пишется буква И?
Ляпишев н(1) во что н(2) верил, н(3) признавал н(4)каких авторитетов и при этом н(5) только не был мрачным и скучающим человеком, но легко увлекался новыми идеями.
1) 1, 4; 2) 1, 2, 5; 3) 2, 3; 4) 4, 5
6. В каком варианте ответа правильно указаны все цифры, на месте которых пишется буква И?
Как н(1) старался Бим, он н(2)как н(3) мог
взять след: н(4) одного знакомого запаха на этой улице он н(5) учуял.
1) 1, 2, 4; 2) 1, 2, 5; 3) 1, 3, 5; 4) 2, 4
7. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
Она (1)перед кем (2)когда (3)открывает сокровенных движений сердца, (4)кому (5)поверяет душевных тайн.
1) 1, 3, 4, 5; 2) 3, 4, 5; 3) 2, 3, 5; 4) 1, 2, 4
8. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
(1)петухи, (2)лай собаки (3)скрип ворот (4)могли вывести его из столбняка.
1) 1, 3, 4; 2) 1, 2, 3; 3) 2, 3; 4) 3, 4
9. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
(1)зверь, (2)птица, (3)одно деревце (4)осмеливались нарушить молчания первого зимнего утра.
1) 1, 3, 4; 2) 3, 4; 3) 2, 3; 4) 1, 2, 3
10. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
Я (1)мог (2)сколько раз (3)улыбнуться,
хотя (4)понял (5)слова из этого странного письма.
1) 1, 3, 4, 5; 2) 3, 4, 5; 3) 5; 4) 4
11. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
Из-за болезни он (1)мог (2)пить, (3)есть, (4)спать.
1) 1, 3, 4; 2) 2, 3, 4; 3) 2, 3; 4) 1, 2, 3
12. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
Скоро из низины надвинулся такой туман, что (1)стало видно (2)вспышек, (3)звезд, (4)луны.
1) 1, 3, 4; 2) 3, 4; 3) 2, 3, 4; 4) 1, 2, 3
13. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
Природа (1)дала ему (2)какой резкой заметной черты, (3)дурной, (4)хорошей.
1) 1, 3, 4; 2) 2, 3, 4; 3) 2, 3; 4) 1, 2, 3
14. На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется НИ?
(1)жеманства, (2)кокетства, (3)какой лжи она (4)допускала в общении с людьми.
1) 1, 3, 4; 2) 3, 4; 3) 2, 3; 4) 1, 2, 3
15.
На месте каких(-ой) цифр(-ы) пишется
НИ?
Откуда (1)возьмись налетел ветер, который (2)только мешал нашему продвижению вперед, но и нагнал на полнеба туч, грозящих нам (3)то снегом, (4)то дождём.
1) 1; 2) 3, 4; 3) 2, 3; 4) 1, 2, 3
16. В каких случаях пишется НЕ?
Газет он (Иудушка) н(1) получал, н(2) с кем в переписке н(3) состоял и потому сведений о процессе, в котором фигурировал Петенька, н(4)откуда иметь н(5) мог.
1) 1, 2, 3, 4, 5; 2) 1, 3, 5; 3) 1, 3, 4, 5; 4) 1, 2, 3, 5
Практикум № 20 (написание НЕ)
1. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Нам (не)где было даже разложить свои документы на столе, заваленном книгами.
2) Было тихо, (не)жарко и скучно, как бывает в серые пасмурные дни.
3) Окно на кухне было (не)занавешено.
4) (Не)истовый, срывающийся лай наполнил
сад.
2. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) (Не)смотря на сложность изучаемой темы, мы постараемся разобраться в ней как можно лучше.
2) Сегодня его слова звучали (не)тепло и ласково, как прежде, а холодно и как-то отчуждённо.
3) Глаза его смотрели прямо и (не)подвижно.
4) (Не)взлюбил смолоду он своего земляка за удачливость.
3. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Дождь хлынул на нас (не)укротимым потоком.
2) Наше внимание привлекла (не)высокая стройная лиственница.
3) Дождь продолжался, но (не)сильный, как утром, а слабый, моросящий.
4) В молчании добро должно твориться, но (не)чего об этом толковать.
4. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Меня манили (не)изведанные уголки земли.
2) Объявили (не)продолжительный перерыв на обед.
3) Рассмотрение дела (не)завершено.
4) Оказалось, что такое сложное задание
поручить было (не)кому.
5. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) (Не)обычное явление привлекло наше внимание.
2) Этот человек (не)лишён воображения.
3) Его (не)доумевающий взгляд я надолго запомнил.
4) Со мной окончил курс (не)кто Изотов.
6. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) (Не)где было разместить новую мебель.
2) (Не)далеко от посёлка расположился лагерь отдыхающих.
3) (Не)преодолимая для огня полоса земли отделила степь от пожара.
4) Поставленные перед нами задачи так и (не)решены.
7. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) На лугу трава (не)скошена.
2) Мы услышали (не)громкий шёпот, раздававшийся из соседней комнаты.
3) В голове его рождалось (не)что новое.
4) Эту песню, (не)поседы, в рюкзаки свои возьмите, пусть её по белу свету разнесёт попутный ветер.
8. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Лодка, прильнувшая к берегу,
(не)зыблемо стоит на воде.
2) Мне (не)кого просить о помощи.
3) Эта проблема (не)изучена.
4) (Не)приятная встреча с этим человеком огорчила меня.
9. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) (Не)доумевая, он взглянул на собеседника.
2) (Не)преодолимое желание увидеть своих родных заставило Широкова тут же отправиться в обратный путь.
3) Причины миграции птиц из этих районов ещё (не)изучены.
4) Сквозь густой туман пробивался (не)яркий свет фонарей.
10. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) (Не)успевшие отцвести лесные колокольчики поблекли.
2) Я увидел (не)похожего на брата седоватого мужчину.
3) В играх Серёжа оказался очень (не)ловким.
4) (Не)доумевая, мальчик внимательно посмотрел на отца.
11. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Герой, (не)навидя рабство, пытается изменить отношения между людьми.
2) (Не)понятное правило нам трудно
запомнить.
3) Ещё видны остатки (не)растаявшего снега.
4) Так и (не)появившийся на сцене ревизор тревожит всех обывателей.
12. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) (Не)исследованные геологами районы весьма перспективны.
2) На выставке Зверев показал (не)похожие на прежние работы акварели.
3) Перед нами лежала (не)широкая дорога.
4) Васильев (не)годующе посмотрел на старика.
13. В каком предложении НЕ со словом пишется слитно?
1) Нужная книга (не)прочитана.
2) Клементьев ушёл, (не)ответив на наши вопросы.
3) Герой оказывается орудием (не)понятой им силы и погибает.
4) (Не)высказанный упрёк светился в глазах Софьи Николаевны.
14. В каком предложении НЕ со словом пишется слитно?
1) (Не)высказанные прямо претензии директора беспокоили Киру.
2) (Не)знакомая нам компания оказалась очень приятной.
3) Сестра сообщила далеко (не)радостные новости.
4) Туристы уснули, (не)дождавшись ужина.
15. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Киты часто глотают предметы, явно (не)служащие для них кормом.
2) Я поселился в (не)большой, светлой комнате.
3) Изведал враг в тот день (не)мало.
4) Альпиниста влекут (не)покорённые вершины.
16. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Ещё (не)видимое глазом солнце раскинуло по небу веер розовых лучей.
2) Желтоватая мгла, (не)похожая на пыль, поднималась на востоке.
3) Валентин шёл (не)спешным, но решительным шагом.
4) Наречия – (не)изменяемые слова.
17. В каком предложении НЕ со словом пишется слитно?
1) (Не)желая спугнуть своё радостное состояние, Иванов тихонько вылез из машины.
2) Привыкнув к людям, бобры (не)страшились выходить днём из своих хаток.
3) (Не)расчищенные каменистые дорожки уводили редких посетителей в глубь парка.
4) Дом стоял посреди степи, ничем
(не)огороженный.
18. В каком предложении НЕ со словом пишется слитно?
1) Воды прилива шумели (не)умолкая.
2) Ветер колеблет стебелёк с ещё (не)высохшей росой.
3) Справа над лесистыми холмами сияла (не)мигающая звезда
4) Ответ на ваш запрос до сих пор (не)получен.
19. В каком предложении НЕ со словом пишется слитно?
1) (Не)смотря на глубокую осень, дни стояли тёплые и ясные.
2) Вам (не)было скучно?
3) Обломов – ребёнок, а (не)безнравственный эгоист.
4) Мост ещё (не)построен.
20. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Утром по степи, (не)успевшей остыть за ночь, тянет тёплый ветер.
2) Поэма состоит из отдельных (не)завершённых глав.
3) Очень (не)лёгкий выдался денёк!
4) Мачеха сразу (не)взлюбила падчерицу.
21. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) Учёные утверждают, что есть (не)исследованная часть Антарктиды.
2) Никто (не)застрахован от ошибок.
3) Путешественникам (не)где было расположиться на ночлег.
4) Сегодня вы (не)плохо справились с работой.
22. В каком предложении НЕ со словом пишется раздельно?
1) (Не)чего было надеяться на чудо, поэтому мы упорно готовились к предстоящим соревнованиям.
2) Эта задача так и (не)решена учениками.
3) (Не)яркое пламя в камине освещало письменный стол и картины на стенах.
4) А кругом на полях (не)пробудная тишь.
23. В каком предложении НЕ со словом пишется слитно?
1) (Не)гражданский долг, а личный интерес волнует героя романа.
2) Николай Ильич, (не)любивший говорить о материальном, сообщил, что деньги заканчиваются.
3) Андрей дважды переспросил (не)расслышанные слова.
4) (Не)решённый до сих пор вопрос снова включён в повестку дня.
24. В каком предложении НЕ со словом пишется слитно?
1) Не(у)кого узнать, как найти этот дом.
2) Помочь Маше в беде было (не)кому.
3) (Не)каждый сможет решить задачу таким способом.
4) Костю (не)очень обрадовало наше посещение.
Все, что вам нужно знать
Значки «Глубина» и «Сложность» — это одиннадцать инструментов, которые действуют как линзы, побуждая учащихся взглянуть на тему по-новому. Они помогут вам глубже погрузить учащихся в учебный материал вместо того, чтобы переводить их на новую тему.
Звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой? Читай дальше!
Получите это по электронной почте
Но, эй, если этот пост слишком длинный , вы можете просмотреть все это медленнее через мою почтовую программу глубины и сложности . Каждую неделю вы будете получать электронное письмо с парой подсказок. Это бесплатно!
Получите бесплатные идеи глубины и сложности
Содержание
- Предыстория
- Краткий пример
- Почему значки?
- Основы
- Проблема номер один
Предыстория
Главной целью курса «Глубина и сложность» является продвижение учащихся к экспертным знаниям по содержанию .
Бетт Гулд и Сандра Каплан (да, 9 лет)0003 этот фреймворк разработали два человека !) посмотрели, чтобы понять, чем эксперт понимает свою область иначе, чем непрофессионал. В ходе интервью они увидели, что этих экспертов знали такие вещи, как повторяющиеся шаблоны, обязательные правила, этические дилеммы, изменения с течением времени и необходимый словарный запас в своей области.
Они определили одиннадцать из этих признаков и присвоили каждому имя и символ. Идея состоит в том, что учащихся могут использовать те же способы мышления , чтобы приблизиться к уровню понимания эксперта.
Краткий пример
Вместо того, чтобы просто задавать общие вопросы о содержании, подсказки глубины и сложности помогут вам быстро повысить уровень знания содержания, требуемого в вопросе .
Задание вроде «Сравни и сопоставь Линкольна и Вашингтона» хорошо , но слишком широко. На продвинутых студентов это вряд ли натолкнет.
Они слишком легко погружаются в очевидное и поверхностное (оба люди, оба мужчины, у одного каштановые волосы, у другого седые).
Вместо этого попросите учащихся выполнить задание «Сравните и сопоставьте ⚖️ этические дилеммы, с которыми столкнулись Линкольн и Вашингтон» , и сразу появится место для более глубокого понимания.
Или спросите «Сравните и сопоставьте 🚦 правила, которые Линкольн и Вашингтон создали как президенты».
Это большая разница в ожиданиях, верно?
Об этих значках
Каждый инструмент представлен значком, который дает учащимся визуальный ярлык для экспертного мышления . Значки инструментов особенно полезны младшим школьникам или тем, кто изучает английский язык. Они открывают доступ к более высоким уровням мышления, чем словарный запас этих студентов. Но их использование не должно ограничиваться только этими студентами.
Даже во взрослом возрасте я использую графические значки, когда делаю заметки.
Если я замечу интересный узор, я нарисую значок 🌀 узоров, чтобы обозначить его. Когда я вижу, как ученик рисует значок на своей работе, я знаю, что он вызывает определенный образ мышления.
И последнее замечание о графических значках: не полагайтесь на красивые клип-арты или профессионально оформленные изображения. Это устанавливает слишком высокую планку. Вместо этого рисуйте значки от руки, обучая и побуждая учащихся делать то же самое . Подсказки «Глубина» и «Сложность» в конечном счете являются инструментами учащихся, и учащиеся должны использовать свои инструменты независимо от того, есть ли у них доступ к определенному клипу .
Примечание: прочтите о том, почему я теперь выступаю за , используя эмодзи для значков глубины и сложности .
Основы
Вот одиннадцать подсказок по глубине и сложности вместе с небольшим объяснением и ссылкой на полные статьи.
| Значок | Имя | Описание |
|---|---|---|
| 🏛️ | Большая идея | Общая идея по теме. |
| 🌻 | Основные детали | Самая важная информация по теме. |
| 👄 | Язык дисциплины | Словарь, который эксперт использовал бы для обсуждения своей области. |
| 🚦 | Правила | Законы, иерархии, нормы и т.д. в рамках темы. Нарушение правила приводит к последствиям. |
| 🌀 | Узоры | Ожидаемый повтор в поле. Они могут сломаться, не обязательно создавая проблему. |
| ⚖️ | Этика | Проблемы, двусмысленности или дилеммы темы. |
| ⏳ | Изменение со временем | Как изменилась тема за долгое время? |
| 👓 | Множественные перспективы | Как разные люди относятся к этой теме? |
| ❓ | Вопросы без ответов | Пожалуй, самая малоиспользуемая подсказка. Это гораздо больше, чем «Какие у вас есть вопросы?» Вместо этого подталкивайте учащихся к тому, что мы еще не знаем об этой теме? Или что не может мы знаем? Задумайтесь над вопросами, на которые у человечества действительно нет ответов. |
| 📚 | По дисциплинам | Как эта тема представляет собой пересечение других полей? Как языки и математика появляются в теме? |
| 📈 | Тренды | Как в настоящее время меняется тема и какие силы вызывают эти изменения? Тренды — это подсказка, от которой я больше всего хотел бы избавиться. |
Итак, это одиннадцать подсказок глубины и сложности. Да их много! Но не надо их использовать все сначала . Устраивайтесь поудобнее вчетвером. И вы удивитесь, как быстро вы начнете их подбирать.
Хотите получить серию из писем с объяснением каждой подсказки глубины и сложности ? Зарегистрируйтесь бесплатно здесь!
Проблема Номер Один
Без сомнения, самая большая проблема, которую люди создают с помощью Глубины и Сложности, это: соединяет значок с низким уровнем Таксономии Блума .
Посмотрите на эти три задачи и подумайте, какой уровень мышления требуется для каждой из них:
- Определите правила в этой математической задаче.
- Список важных деталей о Джордже Вашингтоне.
- Что такое узора в Солнечной системе?
Видишь? ☝️ На каждый из этих вопросов нужно всего список в качестве ответа. Несмотря на то, что я мог бы углубляться в содержание , я все еще задаю очень низкоуровневые вопросы. Я нахожусь на дне Блума, несмотря на использование глубины и сложности.
И теперь, когда я это осознаю, я вижу повсюду . Просто выполните поиск «рабочие листы глубины и сложности» и отметьте все низкоуровневые вопросы . Практически невозможно найти примеры, в которых значки сочетались бы с высокими уровнями таксономии Блума.
Итак, , пожалуйста, убедитесь, что глубина и сложность сочетаются с высоким уровнем мышления:
- Сравните/сопоставьте : Чем язык По 👄 отличается от языка Льюиса Кэрролла?
- Оценить : Какой автор наиболее эффективно использует 👄 язык для создания своего тона?
- Синтезировать : Что случилось бы с тоном, если бы мы использовали 👄язык Кэррола в Ворон.
Посмотрите, как мы можем выйти за рамки «перечислить словарные слова» и действительно заставить детей задуматься?
Ресурсы глубины и сложности
Хорошо! Давайте сделаем перерыв, и я укажу вам на несколько ресурсов по глубине и сложности, к созданию которых я приложил руку:
- ✉️ Да, у меня есть бесплатные электронные письма по глубине и сложности, которые очень бесплатны и очень хороший.
- 📝 Я сделал это бесплатно Глубина и сложность PDF
- 📼 У меня есть видео для каждой подсказки для учеников и учителей на Byrdseed.TV.
Со всеми этими ресурсами вы найдете глубину и сложность в сочетании с высокоуровневым мышлением .
Теперь, если вы хотите продолжить, у меня есть статья о том, как представить вашим ученикам глубину и сложность!
Studying Complexity is Complex — PMC
Это приложение содержит 9 статей, подготовленных на конференции State of the Art (SOTA) «Управление сложностью при лечении хронических заболеваний», спонсируемой Департаментом по делам ветеранов.
Вполне уместно, что эти статьи появляются в Журнал общей внутренней медицины . Сторонники общей внутренней медицины как специальности часто упоминают уход за сложными хроническими больными как особую компетенцию общих терапевтов. 1 Кроме того, Общество общей внутренней медицины и его члены были лидерами в признании и рассмотрении важности исследований и политики для этой большой группы пациентов. 2 Редакторы JGIM считают, что это приложение обеспечивает раннее ознакомление с темами исследований, которые будут интересны спонсорам, таким как Управление по делам ветеранов, другие федеральные агентства и фонды, такие как Фонд Роберта Вуда Джонсона, которые хотят поощрять исследования в области ухода за больными. для этого сложного, но растущего населения.
В течение месяцев, потраченных на наблюдение и участие в рецензировании статей, включенных в это приложение, мы были поражены тем, что некоторые из наших обычных редакционных критериев было трудно применить. Нам показалось, что наука изучения хронической помощи сложным больным требует существенных изменений в нашем понятии «важные результаты исследований». В трех статьях, написанных Luck et al, Sevick et al и Vogeli et al, представлены обзоры литературы. Мы с облегчением увидели, что эти авторы также изо всех сил пытались найти исследования, которые соответствовали бы традиционным стандартам строгой методологии. Интересно, что Лак и др., изучавшие экономическое обоснование улучшения медицинской помощи, смогли найти значительный объем информации о пациентах с одним комплексным хроническим заболеванием, но гораздо меньше информации о лицах с множественными состояниями, что является одной из особенностей, отличающих многие комплексные хронические заболевания. пациенты. Young et al., в обзоре литературы которых рассматривалась помощь при хронических заболеваниях в целом, хотя и с акцентом на сложных пациентах, было легче найти высококачественные релевантные исследования.
Одной из вероятных причин нехватки высококачественных исследований ухода за сложными пациентами является отсутствие согласия в отношении того, что представляет собой сложный пациент. Хотя четкий акцент конференции на «хроническом лечении» исключал явно сложного пациента с развитием полиорганной системной недостаточности во время пребывания в отделении интенсивной терапии по поводу сепсиса, определение сложности оставалось неясным. Кажется вероятным, что авторы этих рукописей будут различаться в том, как ранжировать важность количества хронических состояний по сравнению с их долгосрочными последствиями заболеваемости по сравнению со сложностью их текущего лечения. Кажется, что почти во всей литературе, посвященной проблемам сложности, пациент с депрессией, диабетом с микроальбуминурией, остеоартритом и гипертонией идентифицируется как комплекс. Однако многие медицинские работники первичного звена ВА отмечают, что почти все их пациенты являются сложными по этому критерию! Если бы нас попросили определить факторы, которые определяют их «более сложных» пациентов, мы подозреваем, что многие клиницисты ответили бы «это зависит» — сложный стандарт для применения при анализе больших групп населения, хотя опытный врач мог бы выбрать такого пациента. всего после одного посещения.
Имея это в виду, мы были рады видеть, что Саффорд и др. представили одну теоретическую конструкцию сложности, важное упражнение, которое необходимо будет повторить другим исследователям. Точно так же мы были рады отметить, что в трех статьях, посвященных представлению исходных данных, использовались разные подходы к определению сложности, что давало читателю и будущим исследователям достаточную пищу для размышлений относительно сложности проблемы. Мы надеемся, что следующие идеи, полученные в результате нашей борьбы с оценкой этого разнообразного набора рукописей, послужат некоторым руководством для будущих редакторов, научных рецензентов и финансирующих организаций, а также для тех, кто пытается прояснить, как лучше всего изучать эту сложную тему.
Во-первых, нас поразило разнообразие бумаг, которые мы видели. Разнообразие методов и тем пугало и захватывало. На той же конференции одна группа авторов пыталась разработать концептуальную модель, необходимую для определения области, в то время как другие рассматривали применение подходов системной инженерии к этой области. В третьем документе представлено экономическое обоснование разработки новых подходов к лечению целевой группы населения, что в американской медицине обычно оставляют напоследок. Хотя это разнообразие тем отчасти отражает двойную направленность Департамента по делам ветеранов на методологическую строгость и практическое применение, мы также считаем, что широта и важность темы привлекают исследователей из многих дисциплин, которые привносят множество точек зрения на то, что важно.
Во-вторых, мы отметили, что как обобщаемость, так и внутренняя валидность могут оказаться под угрозой в исследованиях сложных пациентов. Обобщаемость была проблемой в интерпретации результатов исследования в течение многих лет: все поставщики медицинских услуг, за исключением тех, кто практикует в одном городе Массачусетса, должны были задаться вопросом, можно ли применить данные Framingham к их собственным пациентам. Однако особенно трудно решить, следует ли применять результаты, наблюдаемые в группе сложных пациентов исследователя, к отдельному сложному пациенту, наблюдаемому практикующим терапевтом, стремящимся практиковать доказательную медицину, или даже к группе сложных пациентов, обслуживаемых данной системой здравоохранения.
Внутренняя валидность повышается, когда исследование достаточно мощное, чтобы свести к минимуму ошибки типа I и II, четко определяет исследовательское вмешательство (вмешательства) и измеряет результаты четким и воспроизводимым образом. К сожалению, сложность затрудняет выполнение каждого из них. Трудно собрать достаточно большую популяцию, чтобы выявить что-либо, кроме самых сильных отношений. В этом дополнении мы видим эту напряженность, поскольку исследователи должны решить, достаточно ли наличия нескольких общих хронических состояний для определения значимой популяции, даже если у многих членов этой популяции есть другие, более важные состояния, которые не были достаточно распространены, чтобы гарантировать включение в определение. Вмешательства, представляющие интерес для разнообразной популяции сложных пациентов, скорее всего, будут многогранными вмешательствами, которые, возможно, потребуется проводить одним способом для одних сложных пациентов и другим способом для других. Качество жизни и функциональные результаты, которые все чаще становятся основными исследованиями служб здравоохранения, труднее интерпретировать и использовать одинаковым образом для людей с различными типами сложности.
В-третьих, мы подумали, что противоречивые результаты Lee et al. могут дать особенно важные методологические уроки. Эти исследователи использовали количество состояний, определенных диагностическими кодами ICD9-CM, для измерения возрастающей сложности и обнаружили, что добавление определенных состояний, по-видимому, снижает смертность, хотя в целом, чем больше состояний присутствует, тем выше смертность. Более 30 лет работы с данными о претензиях научили научное сообщество Health Services Research тому, что стимулы, присущие процессу создания претензий, могут порождать ложные ассоциации. 3 , 4 Таким образом, поскольку более «необязательные» диагнозы могут быть закодированы для менее тяжелых пациентов, остеоартрит (одно из защитных состояний) может быть просто маркером ограниченной тяжести заболевания. Однако неясно, являются ли эффекты, наблюдаемые Lee et al., ассоциациями, созданными методом, или большая сложность может привести к большему количеству обращений в систему здравоохранения, что доказывает большие возможности для предоставления соответствующих профилактических услуг. Поскольку исследование, представленное в этом приложении, было проведено в VA, крупнейшем поставщике медицинских услуг в Соединенных Штатах, и использовалась его надежная электронная медицинская система, неудивительно, что МКБ9Использовались определения сложности на основе . Однако такие результаты явно требуют подтверждения в исследованиях с использованием альтернативных методов.
Из-за важности понимания этих подходов мы призвали этих авторов подробно описать свои методы, чтобы другие исследователи могли использовать или модифицировать их по своему усмотрению. Будет так же важно четко указать, как определена сложность, как и четко указать, считается ли гипертония присутствующей выше 160/95, 140/90 или 125/75 мм рт. ст. Следующим интересным шагом может быть использование различных определений сложности в рамках проекта в виде анализа чувствительности. Возможно, рассмотрение проблем психического здоровья как отдельной оси сложности должно быть важной частью всех исследований сложности. Точно так же возникает вопрос, должны ли существующие легкодоступные меры социально-экономического контекста (например, переменные уровня почтового индекса) регулярно добавляться к подсчету сопутствующих заболеваний. При рассмотрении сопутствующих клинических заболеваний исследователи будут принимать аналогичные трудные решения. Например, им нужно будет решить, нужно ли им выходить за рамки опухоли (да/нет) и метастазов (да/нет), используемых в шкале сопутствующих заболеваний Чарлсона, при принятии решения о том, сколько дополнительных сведений о тяжести добавляется к подсчету заболеваний. 5 Мы подозреваем, что в большинстве случаев ограниченные клинические данные, включенные в систему кодирования МКБ9-КМ, будут действительно очень ограничивающими. Более того, даже при наличии дополнительных уровней детализации точность кодирования, вероятно, будет снижаться по мере увеличения уровня детализации.
С этой проблемой связано наблюдение, что, хотя Safford et al. указывают на то, что сложность имеет много компонентов или осей, статьи, в которых представлены эмпирические данные, как правило, сосредоточены просто на бремени болезни. Это также видно из классических ссылок, показывающих, например, что на 23% пациентов Medicare с 5 или более хроническими заболеваниями приходится более двух третей расходов программы. 6 Поскольку требования предоставляют больше данных о медицинских, чем о социальных факторах сложности, акцент на первых отчасти является ответом на доступность данных. Однако необходимо будет разработать базы данных, включающие показатели этих других осей. Потребуется значительная переориентация спонсоров, чтобы предоставить ресурсы для этого нового вида сбора данных. В свою очередь, исследователям нужно будет воспользоваться преимуществами существующих наборов данных, которые в большей степени объединяют социальные и медицинские данные — на ум приходит опрос текущих бенефициаров Medicare. 7
Наконец, мы отметили, что проблемы, которые мы наблюдаем у сложных пациентов, не новы. Скорее, они просто сложнее!! В недавнем дополнении к Американскому медицинскому журналу неоднородность эффектов лечения была названа важной проблемой. Одна статья была посвящена различиям в реакции на лечение гипертензии в рандомизированных исследованиях и между ними. 8 Авторы отмечают, что пациенты с разным возрастом и генетическим фоном могут по-разному реагировать на одно и то же лечение. Эта проблема кажется вполне разрешимой, если сравнить ее с определением того, может ли конкретная стратегия улучшить результаты лечения пациентов, страдающих «сложностью». В редакционной статье, сопровождающей приложение, Шелдон Гринфилд добавляет тяжесть заболевания, сопутствующие лекарства и сопутствующие заболевания, условия лечения и диету как потенциальные факторы, влияющие на ответ на лечение. 9 Каждый из них может различаться у сложных пациентов.
Кроме того, практические проблемы могут затруднить финансирование исследований, направленных на устранение сложности. Отсутствие внимания к конкретному заболеванию ограничит доступ к постоянно растущему пулу денег, которые Национальные институты здравоохранения (NIH) направляют на изучение проблем болезней в «реальной жизни». Точно так же, как исследователям, занимающимся улучшением качества, было трудно разработать практические проекты, достаточно строгие, чтобы быть конкурентоспособными для финансирования исследований и разработок служб здравоохранения VA (HSRD) или Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), исследователям сложностей может быть трудно убедить те же самые разделы исследования, что они смогли адекватно определить популяции, вмешательства и результаты таким образом, чтобы надежно ответить на ряд четких гипотез. Финансирующие агентства и исследовательские агентства должны найти способы справиться с такого рода исследованиями. В VA это может быть возможно благодаря механизму Исследовательской инициативы по повышению качества (QUERI), а также недавно созванному исследовательскому разделу по лечению хронических заболеваний и запросам HSRD в отношении этой важной области исследований.
В рамках AHRQ и NIH были выделены определенные доллары для финансирования новых высокоприоритетных областей, таких как развитие практических исследовательских сетей, расширение охвата информационных технологий здравоохранения или поощрение совместных исследований на уровне сообществ. Фонды часто были ключевыми спонсорами первых исследователей в новых областях. Мы надеемся, что это приложение поднимет авторитет исследований сложности, чтобы эти ключевые группы признали их важность.
1. Ларсон Э.Б., Фин С.Д., Кирк Л.М. и соавт. Будущее общей внутренней медицины. Отчет и рекомендации Целевой группы Общества общей внутренней медицины (SGIM) в области общей внутренней медицины. J Gen Intern Med. 2004; 19: 69–77. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
2. Вернер Р.М., Гринфилд С., Фанг С., Тернер Б.Дж. Измерение качества ухода за пациентами с множественными клиническими состояниями: резюме конференции, проведенной Обществом общей внутренней медицины. J Gen Intern Med. 2007; 22:1206–11.
[Бесплатная статья PMC] [PubMed]
3. Конкато Дж., Хорвиц Р.И., Файнштейн А.Р., Элмор Дж.Г., Шифф С.Ф. Проблемы коморбидности в смертности после простатэктомии. ДЖАМА. 1992; 267:1077–82. [PubMed]
4. Iezzoni LI, Foley SM, Daly J, Hughes J, Fisher ES, Heeren T. Сопутствующие заболевания, осложнения и погрешность кодирования: имеет ли значение количество диагностических кодов для прогнозирования внутрибольничной смертности? ДЖАМА. 1992; 267 (16): 2197–203. [PubMed]
5. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, Mackenzie CR. Новый метод классификации прогностических сопутствующих заболеваний в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. J хронический дис. 1987;40:373–83. [PubMed]
6. Андерсон Г.Ф. Medicare и хронические заболевания. N Engl J Med. 2005; 353: 305–9. [PubMed]
7. О’Мэлли А.С., Форрест С.Б. Неравенство в иммунизации пожилых американцев: детерминанты и потребности в будущих исследованиях. Am J Prev Med. 2007; 31:150–8. [PubMed]
8. Матерсон Б.