Женщины спускают деньги на платья и косметику | v1.ru
Все новостиВыгоняла из дома, но в лагерь не пускала: полицейские забрали у волгоградки сына с врожденным заболеванием
«Поначалу были срывы и я уговаривал себя остаться толстым»: как фитнес-тренер похудел на 50 кг без операций и жестких диет
Накурил и выпил дорогой сидр: 24-летний бомж Никита из Волгограда устроил погром в пиццерии у «Москва-Сити»
Это не ангина: пять неочевидных причин боли в горле
Никто не застрахован: волгоградка пожаловалась в Народный фронт на отказ в пенсии по потере кормильца ребенку-инвалиду
Застройщики в Сочи нашли золотую жилу. Во что превращают город, имевший когда-то звание всероссийской здравницы
Зарево и грохот: под Волгоградом взорвали рухнувший с неба неопознанный военный летающий объект
Минобороны впервые опубликовало кадры с Путиным в штабе спецоперации: новости СВО за 17 декабря
«Весь город болеет. Что вы хотели»: волгоградцы жалуются на отсутствие антибиотиков в аптеках
«Не хочу вернуться в то тело»: как выглядит девушка, похудевшая на 200 кило (фото до и после)
Барсики-связные и тузики-саперы: в Волгограде представили выставку, посвященную животным на фронте
Похудевшая и цветущая: Кабаева появилась на открытии Академии гимнастики — СМИ отметили, что она сильно изменилась
Он работал шесть лет: в Волгограде закрылся известный ресторан на Аллее Героев
Учитель устроил вечеринку для детей с алкоголем и презервативами — видео из разгромленной квартиры
Новогоднее платье за три миллиона: показываем самые дорогие праздничные наряды
Под Волгоградом обнаружили бесследно исчезнувшего путешественника
«Оказалось, она встречалась с нами обоими». История парня, чьи первые отношения обернулись адом
«Мы полгода ждем ремонта»: волгоградцы с середины декабря вынуждены ходить по затопленным улицам
По Сети расходится видео об увеличении срока срочной службы. Это правда? Мы позвонили автору заявления
Голову сломаешь: 10 логических задач, с которыми вам не справиться
Была даже елка-Z: в Волгограде устроили выставку елок
В Минздраве назвали четыре признака, которые говорят об ухудшении ОРВИ
«Так начинается депрессия»: волгоградский врач рассказала о первом признаке убитого иммунитета
А по чесноку? Врачи объяснили, что будет, если каждый день есть лимоны и чеснок
Кота объезжал: под Волгоградом три человека пострадали после столкновения с деревом
«Тяжелый люкс — в прошлом»: почему россиянок оставляют без норковых шуб и предлагают носить зеленые из экомеха
ЕС ввел санкции против депутата Госдумы и руин завода в Волгограде
Они никого не боятся и бегут за орешками: волгоградец обнаружил диких животных в Комсомольском саду
В мэрии Волгограда потребовали собрать десятки подписей, чтобы открыть памятную доску погибшему на Украине герою
Запретят удаленку? Как смогут работать те, кто уехал за границу
«Добро пожаловать назад — в светлое будущее»: крестьянин из Волгограда рассказал про возвращение дефицита
Смоет новогоднее настроение: синоптики рассказали о погоде в Волгограде и области на выходных
Окно в Европу: как теперь купить новый iPhone и кроссовки Nike по параллельному импорту
Пришлось вскрывать дверь: в Волгограде нашли сгнивший труп мужчины
«Цыпленок превратился в красивую девушку»: дочь Веры Брежневой выросла и готова затмить звездную маму — смотрим фото
Под Волгоградом без вести пропал 14-летний подросток
ФАС выявила картельный сговор при закупке камер видеофиксации в Волгограде
Центробанк рассказал о нехватке рабочей силы в России из-за мобилизации: новости о СВО за 16 декабря
«Три карапуза без папы остались»: в Волгограде простились с 31-летним мобилизованным работником птицефабрики
Все новости
Почти 60% держателей банковских карт – женщины. Они же самые активные пользователи «пластика». В целом же траты женщин и мужчин находятся в равных пропорциях, однако средний чек у представительниц прекрасного пола оказался ниже. Гендерными различиями клиентов озадачились аналитики Сбербанка, выяснив, на что спускают деньги представители обоих полов.
Самой большой статьей расходов женщин оказалась покупка продуктов, на втором месте чисто женские траты – наряды, бижутерия и косметика. Львиная доля расходов мужчин также приходится на еду, однако эта статья расходов значительно меньше. Зато они тратят больше денег на посещение баров и ресторанов.
«Эта статистика вовсе не означает, что мужчины чаще ходят в кафе или больше отдыхают. Просто они обычно оплачивают эти услуги и за себя, и за своих спутниц. Кроме того, в семейных отношениях женщины в большей степени ответственны за покупку продуктов и лекарств», – объясняет расчеты представитель Сбербанка.
Также мужчины чаще покупают турпутевки, бытовую технику и товары для дома. Еще одна существенная статья расходов сильного пола – ремонт и обслуживание авто.
Поделиться
Фото: Инфографика Эдуарда Фадюшина
Ирина Фадюшина
ИнфографикаСемейный бюджет
- ЛАЙК0
- СМЕХ0
- УДИВЛЕНИЕ0
- ГНЕВ0
- ПЕЧАЛЬ0
Увидели опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter
КОММЕНТАРИИ71
Читать все комментарии
Что я смогу, если авторизуюсь?
Новости СМИ2
Новости СМИ2
Женщины спускают деньги на платья и косметику | 63.ru
Все новостиВозможны аварии: трассу М-5 сковал гололед
«Поначалу были срывы и я уговаривал себя остаться толстым»: как фитнес-тренер похудел на 50 кг без операций и жестких диет
Катятся, как по катку: дороги в Самаре покрылись льдом
Это не ангина: пять неочевидных причин боли в горле
В Самарской области охотникам разрешили убить 179 кабанов
«Ее мать потащила нас в «Ашан»»: самарцы рассказали о самых странных первых свиданиях
Застройщики в Сочи нашли золотую жилу. Во что превращают город, имевший когда-то звание всероссийской здравницы
«Лучше бы детский сад построили»: самарцы раскритиковали ТЦ на месте рынка «Шапито»
У площади Кирова расчистили площадку для еще одного ТЦ: видео
Минобороны впервые опубликовало кадры с Путиным в штабе спецоперации: новости СВО за 17 декабря
«Не хочу вернуться в то тело»: как выглядит девушка, похудевшая на 200 кило (фото до и после)
В самарском метро пассажир спрыгнул с платформы
Похудевшая и цветущая: Кабаева появилась на открытии Академии гимнастики — СМИ отметили, что она сильно изменилась
Чисто наши! 6 забавных привычек русских, которые возмущают иностранцев, — а вы так делаете?
Учитель устроил вечеринку для детей с алкоголем и презервативами — видео из разгромленной квартиры
Названы сроки, когда в Самаре оборудуют проруби для купаний
Новогоднее платье за три миллиона: показываем самые дорогие праздничные наряды
В новогодние праздники в Самаре устроят облавы на торговцев пиротехникой
По Сети расходится видео об увеличении срока срочной службы. Это правда? Мы позвонили автору заявления
Стало известно, когда начнется реконструкция улицы XXII Партсъезда
«Прячут прыщики и мешки под глазами»: самарские мужчины ответили, зачем красятся женщины
«Оказалось, она встречалась с нами обоими». История парня, чьи первые отношения обернулись адом
В Минздраве назвали четыре признака, которые говорят об ухудшении ОРВИ
Голову сломаешь: 10 логических задач, с которыми вам не справиться
В мэрии рассказали, какой будет средняя зарплата самарцев к 2025 году
А по чесноку? Врачи объяснили, что будет, если каждый день есть лимоны и чеснок
В Самаре недалеко от Парка Победы грузовик сбил 86-летнюю бабушку
«Цыпленок превратился в красивую девушку»: дочь Веры Брежневой выросла и готова затмить звездную маму — смотрим фото
«Тяжелый люкс — в прошлом»: почему россиянок оставляют без норковых шуб и предлагают носить зеленые из экомеха
Синоптики: на Самарскую область обрушатся метель и ледяной дождь
Запретят удаленку? Как смогут работать те, кто уехал за границу
Власти озвучили новую схему перекрытия дорог из-за строительства метро в Самаре
Никто не позарился: в Самаре не нашлось желающих купить страшный квартал на окраине города
Влез в автобус — уже счастье: почему самарцы покупают жилье на окраинах города?
Окно в Европу: как теперь купить новый iPhone и кроссовки Nike по параллельному импорту
В Самаре снесут незаконную автомойку
Столкновение автогигантов: в Самарской области автобус вышиб фуру с трассы
Центробанк рассказал о нехватке рабочей силы в России из-за мобилизации: новости о СВО за 16 декабря
В Самаре выпустили на линию обновленные вагоны метро
Все новости
Почти 60% держателей банковских карт – женщины. Они же самые активные пользователи «пластика». В целом же траты женщин и мужчин находятся в равных пропорциях, однако средний чек у представительниц прекрасного пола оказался ниже. Гендерными различиями клиентов озадачились аналитики Сбербанка, выяснив, на что спускают деньги представители обоих полов.
Самой большой статьей расходов женщин оказалась покупка продуктов, на втором месте чисто женские траты – наряды, бижутерия и косметика. Львиная доля расходов мужчин также приходится на еду, однако эта статья расходов значительно меньше. Зато они тратят больше денег на посещение баров и ресторанов.
«Эта статистика вовсе не означает, что мужчины чаще ходят в кафе или больше отдыхают. Просто они обычно оплачивают эти услуги и за себя, и за своих спутниц. Кроме того, в семейных отношениях женщины в большей степени ответственны за покупку продуктов и лекарств», – объясняет расчеты представитель Сбербанка.
Также мужчины чаще покупают турпутевки, бытовую технику и товары для дома. Еще одна существенная статья расходов сильного пола – ремонт и обслуживание авто.
Поделиться
Фото: Инфографика Эдуарда Фадюшина
Ирина Фадюшина
ИнфографикаСемейный бюджет
- ЛАЙК0
- СМЕХ0
- УДИВЛЕНИЕ0
- ГНЕВ0
- ПЕЧАЛЬ0
Увидели опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter
КОММЕНТАРИИ71
Читать все комментарии
Что я смогу, если авторизуюсь?
Новости СМИ2
Новости СМИ2
«Женщина, спускающаяся по лестнице» Герхарда Рихтера
Вот несколько интересных фактов о картине «Женщина, спускающаяся по лестнице» :
- Абстрактный экспрессионист и/или фотореалист
- Дюшан имеет к этому отношение?
Щелкните здесь для подкаста этой части.
Когда я впервые увидел картину Герхарда Рихтера, я подумал, что это фотограф. Это его замечательное умение. Однако здесь Рихтер работает через противоположности. Его шедевр, Женщина, спускающаяся по лестнице , иллюстрирует эту двойственность. Сначала он создает фотореалистичные работы. Тогда Рихтер возится с этим. Конечно, он не всегда размывает свои картины. Рихтер оставляет некоторые фотореалистичные работы четкими и первозданными. Они изображают дотошную реальность. Но иногда он добавляет шаг и также абстрагирует его.
Рихтер создает эти абстракции, когда указывает на конкретный аспект произведения. Например, с его мазками « Женщина, спускающаяся по лестнице 9».0004 . Это добавляет визуальный комментарий. Мы видим идеальную женщину, вырванную из передовой статьи журнала, свежим взглядом. Таким образом, этот фотореалистичный плагиат с модной фотосессии становится своего рода критикой. Тем не менее, его визуальный аспект привлекает наше внимание. Конечно, имеет значение и перевернутое значение. Но размытие Рихтера приводит ее в движение. Это очаровательно.
Таким образом, Женщина, спускающаяся по лестнице , сочетает в себе двойственный стиль Герхарда Рихтера. Он известный художник-фотореалист. Но немецкий художник также известен абстрактным экспрессионизмом. Его шедевры соединяют эти два противоположных мира. Вот что делает эту картину такой знаковой. Фотореализм впечатляет зрителей безупречным портретом того, что реально. Абстрактный экспрессионизм раскрывает динамичные эмоции и идеи. Таким образом, объединение их создает что-то новое — острое сопоставление.
Фотография и высокая мода сочетаются с миром изобразительного искусства под председательством Рихтера. Эта гламурная, хорошо одетая женщина парит как модель. Это потому, что художник вытащил ее из модного журнала. Он сделал эту работу в 1965 году. Но она вечная красавица. На самом деле картина сегодня кажется такой же новой, как и в первый раз, когда я увидел ее двадцать лет назад. Как и фотомодель, Женщина, спускающаяся по лестнице , не стареет. Ее прекрасная уникальность выходит за рамки времени. Она шедевр.
youtube.com/embed/xb8s46t_B20?feature=oembed» frameborder=»0″ allow=»accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture» allowfullscreen=»»>
Почему Рихтер нарисовал
Женщина, спускающаяся по лестнице ?Многие мыслители мира искусства назвали это серьезным отходом от его фотореалистичных работ. Они объявили это новым стилем Рихтера. Ему это не очень нравилось — даже ненавидело. Живопись была его способом изображения предметов и предметов, возражал он. Затем сказал, что планирует делать это разными способами и не заботится об художественных категориях. Это была тема, которая имела значение для Рихтера.
Вот пример его цитаты. Когда его спросили, почему он размывает нетронутые фотореалистичные изображения.
Я размываю вещи, чтобы сделать все одинаково важным и одинаково неважным. Я размываю вещи, чтобы они не выглядели художественными или ремесленными. Но технологичный, плавный и совершенный. Я размываю вещи, чтобы сделать все части ближе друг к другу. Возможно, я тоже замыливаю лишнюю маловажную информацию.
Рихтер, Герхард; Обрист, Ганс Ульрих (1995). Ежедневная практика рисования: сочинения и интервью, 1962–1993 . Кембридж, Массачусетс: MIT Press.
Мне нравится эта цитата. Это подчеркивает интенсивную сосредоточенность Рихтера на своих приоритетах. У него есть лазер, направленный на личную цель художника. Что думает об этом мир искусства, не имеет значения. На самом деле Рихтер заявил, что будет продолжать рисовать в любом стиле, который ему нравится, когда ему захочется. Картина «Женщина, спускающаяся по лестнице » не остановила бы его. После этого он продолжал делать фотореалистичные или абстрактные экспрессионистские работы. Его искусство было никому не нужно.
Несмотря на его загадочную бунтарскую реакцию, мы все же можем немного понять мотивы Рихтера. Это потому, что в фильме « женщина, спускающаяся по лестнице» есть элемент Марселя Дюшана. Посмотрите « Обнаженная, спускающаяся по лестнице № 2» Дюшана. Вы увидите некоторые параллели.
Марсель Дюшан (1887–1968) – Художественный музей Филадельфии, США – Обнаженная, спускающаяся по лестнице
Эта картина сияет как еще один знаковый шедевр модернизма. Также предполагается, что это вдохновило Рихтера. Это из-за названия, а также из-за радикального изображения популярного предмета. В конце концов, красивые женщины всегда были источником вдохновения для художников.
Дюшан искажает свою обнаженную женщину, чтобы зрители не видели ее наготы в буквальном смысле. Это современное замечание о концепции портретов обнаженной натуры. Субъект движется повторяющимся образом, скрывая свои интимные места. Это скрывает ее наготу. Вместо этого зрители видят только ее движение. Независимо от того, насколько она обнажена, ее тело не раскрывает ничего личного. Мы видим такое же количество его, как если бы она носила одежду. Мы мало что знаем о женщине Дюшана. Она безликий символ обнаженных женщин. Это бросает вызов прежним представлениям художников. Так никто еще не рисовал обнаженную натуру. Это потому, что Дюшан на самом деле не рисует обнаженную женщину, он изображает саму наготу.
Параллельно Рихтеру в фильме Женщина, спускающаяся по лестнице . Он также нарисовал неопознанную женщину. И его картина также передала сообщение об изображении женщин в обществе. Рихтер использует журнальный образ как отражение этого. Он сбрасывает ее вниз по лестнице, элегантный призрак. Конечно, на фотографии, которую он использовал в качестве исходного изображения, этот субъект был на лестнице. Но как статичное изображение. Именно Рихтер внес в образ движение. Она подметает холст. Это потому, что он нарисовал ее влажный фотореалистичный рисунок сухой кистью. Его действие привело ее в движение. Итак, подобно тому, как Дюшан создал портрет наготы, Рихтер создал портрет движения. Он сохранил все аспекты исходной фотографии. От ее потрясающей красоты и сияющего платья до этой элегантной руки, обтянутой шелком.
Приглушенные цвета отражают мою любимую особенность «Женщина, спускающаяся по лестнице» . Кажется, что это черно-белая фотография. Но на картине нет ни черного, ни белого. На самом деле светлые части картины вызывают теплую кремовость. Ярко-белого нет. Кроме того, оттенки серого больше похожи на синие и недостаточно темные, чтобы быть черными. Это придает живописи прекрасную тонкость. Размытие Рихтера напоминает нам, что это не фотография. Но цвета отражают само это происхождение. Трогательная комбинация фотографии и абстракции Рихтера делает этот шедевр.
Женщина, спускающаяся по лестнице – Часто задаваемые вопросы
Кто эта дама в Женщина, спускающаяся по лестнице ?
Рихтер держит личность своего субъекта в секрете. Однако на протяжении многих лет было много предположений. Картина произвела фурор у зрителей. Это создает шумиху, и по всему миру распространяется множество догадок. В конце концов, женщина из серии , спускающаяся по лестнице из серии , выглядит немного знакомой. Многие думают, что оригинальный журнальный снимок, который он использовал, был известной женщиной. В частности, Мария Каллас и иранская королева Сория. Но я бы сказал, что сюжет этой картины не одна конкретная женщина. Скорее, картина о самом движении. Герхард Рихтер представляет эту тему как откровение. Таким образом, картина также становится комментарием к фотографии.
Почему Герхард Рихтер известен как художник?
Своими работами Рихтер бьет рекорды аукционов. Он также возглавляет большинство списков великих современных немецких художников. Но его влияние простирается далеко за пределы этого. Известный как один из самых богатых людей Германии, Рихтер успешен не только с точки зрения известности и денег. Он занял значительное место в мире искусства, представляя новые концепции на холсте. Вот почему он наиболее известен как художник-концептуалист. Рихтер очень тщательно выбирает предметы для рисования. Затем он изображает его с совершенно новым видением. Благодаря таким картинам, как Женщина, спускающаяся по лестнице , зрители видят идеи как объекты. Рихтер создает образы, которые заставляют людей думать. Вот почему он по-прежнему имеет такое большое значение.
Где я могу лично увидеть женщину , спускающуюся по лестнице ?
Эта гигантская картина ошеломляет зрителей Института искусств Чикаго. Я был удивлен, когда узнал, что его размеры чуть больше шести на четыре фута. Женщина, спускающаяся по лестнице оказывает исключительное влияние на посетителей. В первый раз, когда я увидел его, я был незнаком с Рихтером, как и мой спутник. Но сразу же после просмотра они повернулись ко мне и объявили Рихтера своим любимым художником. На самом деле, одна только эта картина служит достаточным поводом для посещения невероятного AIC. Вроде крутая, но простая картина на экране компьютера. Но это переходит к полному личному опыту.
Сколько будет стоить картина Герхарда Рихтера?
Скажем так, 99% из нас не могут позволить себе Рихтер. Например, по данным Artnet, в 2010 году на аукционе было продано работ Рихтера на сумму 76,9 миллиона долларов. Это только аукционные продажи и только за один год. Тем не менее, всегда есть исключение из любого правила. Вот почему я нашел один случай действительно выгодной картины Рихтера.
Он любил группу 80-х Sonic Youth. Итак, когда они написали альбом, вдохновленный его творчеством, Рихтер подарил им картину для его обложки (вверху). Эта запись, Daydream Nation , поступил в продажу в 1988 году. Затем Рихтер подарил группе свою оригинальную картину площадью 23 квадратных фута на хранение. Он также не взял с них ни цента за произведение или его использование на обложке.
Понравился этот
Женщина, спускающаяся по лестнице анализ? Ознакомьтесь с другими эссе о немецкой живописи.
См. его в Художественном институте Чикаго.
Себастьян Преус (29 января 1998 г.), Gebauter Symbolismus oder reine Form? Герхард Рихтерс Wohnhaus und Atelier в Кельне .
Герхард Рихтер: Гилберт, Джордж (381-1, 381-2), коллекция Тейт 1975 года.
Клеменс Бомсдорф (25 октября 2017 г.), Герхард Рихтер входит в список самых богатых людей Германии с предполагаемым состоянием в 700 млн евро — The Art Newspaper .
Вейтман, Венди (2004), «Герхард Рихтер: Мао», в Деборе Уай, Художники и гравюры: шедевры из Музея современного искусства , Нью-Йорк: Музей современного искусства, 2004.
Том Маккарти (22 сентября 2011 г.), Неясный визионер: фотокартины Герхарда Рихтера.
Герхард Рихтер Портреты
Рэйчел Зальц (13 марта 2012 г.), Художник за работой, смотрит и оценивает: Картина Герхарда Рихтера , документальный фильм The New York Times .
Картина Рихтера бьет рекорд среди ныне живущих художников , BBC News , 15 мая 2013 г.
Женское здоровье в центре внимания
Фарм США . 2012;37(9):56-60.
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одним из наиболее частые причины использования антибиотиков среди здоровых людей женщины. 1 В 2011 г. Американское общество инфекционистов (IDSA) опубликовала обновленную версию руководства по клинической практике для лечение неосложненных ИМП (например, цистита). 1 Двенадцать прошло несколько лет с тех пор, как были опубликованы первоначальные рекомендации, и не как ни странно, в лечении произошли некоторые изменения. рекомендации. Такой сдвиг в существующей практике требует пересмотра адекватная диагностика и лечение этого распространенного женского здоровья проблема.
Патофизиология ИМП развиваются восходящим или нисходящим бактериальным путем
инвазия в мочевыводящие пути. Наиболее распространенным способом заражения является
восходящий путь, где фекальная флора попадает в мочевой пузырь
тракта через колонизацию уретры. В редких случаях ИМП возникает
нисходящий путь. Нисходящие инфекции возникают в результате
гематогенное распространение бактерий из первичного источника, расположенного в другом месте
в теле. 2 На сегодняшний день наиболее распространенным уропатогеном, идентифицируемым при неосложненных ИМП, является
Признаки и симптомы ИМП различаются в зависимости от степени инфекции. Нижние ИМП могут поражать уретру, мочевой пузырь и/или предстательной железы (у мужчин) и, как правило, проявляются локализованными симптомами, такими как дизурия, частота мочеиспускания, императивные позывы и надлобковая боль или тяжесть. 3 ИМП, распространяющаяся на мочеточник или почки (например, пиелонефрит), часто включает более системные признаки и симптомы, такие как лейкоцитоз, лихорадка, озноб, боль в животе, боль в боку и тошнота/рвота. Определенный пациент популяции могут быть нетипичными. Например, пожилые пациенты реже имеют симптомы мочеиспускания и чаще проявляются измененный психический статус, изменения в привычках питания и желудочно-кишечном тракте жалобы. 2
ДиагностикаСуществует ряд диагностических инструментов, которые можно используется для подтверждения диагноза ИМП. В амбулаторных условиях, наиболее удобным инструментом является щуп для мочи, который обеспечивает два важных маркеры для выявления ИМП – лейкоцитарная эстераза и нитрит. Лейкоцит эстераза указывает на лейкоциты в моче (пиурия). Нитриты указывают на бактериурию и имеют более высокую специфичность в отношении ИМП, чем делает лейкоцитарная эстераза (95%-98% против 59%-96%). 4 Однако чувствительность ограничивается бактериями, не восстанавливающими нитраты, такими как S saprophyticus и Enterococcus и Pseudomonas разновидность. Наиболее надежным методом подтверждения ИМП является анализ мочи.
ИМП классифицируются как осложненные или несложный. Что отличает осложненную ИМП, так это наличие структурные или функциональные нарушения мочевыводящих путей. По умолчанию, инфекции у мужчин, детей и беременных женщин считаются сложными, так как большинство этих случаев связано с тем или иным типом урологического нарушение. Другие характеристики, указывающие на осложненную инфекцию включают иммуносупрессивные состояния, диабет, катетеризацию, почечный трансплантация и нейрогенный мочевой пузырь. 1-3 Следовательно, неосложненные ИМП возникают у здоровых, взрослых, небеременных женщин.
Лечение нижних мочевых путейВ первоначальных рекомендациях IDSA от 1999 г. лечения неосложненных нижних мочевых путей в Соединенных Штатах прежде всего триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX). 5 С тех пор того времени, новые клинические данные и больший акцент на возможности антибиотики для распространения устойчивости к противомикробным препаратам (т. повреждения») привел к ряду изменений в лечебных рекомендациях в рамках обновления руководства ( ТАБЛИЦА 1 ). 1 Дополнительно к TMP-SMX теперь также рассматриваются нитрофурантоин и фосфомицин. соответствующие варианты эмпирического лечения из-за их разумной эффективности и низкий риск побочного ущерба. 1 Фторхинолоны и бета-лактамы остаются альтернативными вариантами лечения из-за проблем с резистентность к противомикробным препаратам и низкая эффективность соответственно.
TMP-SMX: В целом, клинические испытания для ИМП оценивают два основных исхода: разрешение бактериурии (микробиологическое излечение) и разрешение симптомов (клиническое излечение). Несколько исследований подтверждают эффективность TMP-SMX при неосложненных цистит с предполагаемой частотой клинического излечения 93%. 1 Более того, TMP-SMX сохраняет приемлемую эффективность при уровне резистентности от 14% до 15%. В одном исследовании TMP-SMX не уступал ципрофлоксацину. несмотря на уровень резистентности 15%, с уровнем клинического излечения 86%. 6 Другое исследование, сравнивающее TMP-SMX с нитрофурантоином, показало аналогичную резистентность и показатель клинического излечения для TMP-SMX 79%. 7 Неудивительно, что пациенты, получавшие TMP-SMX с уропатогенным чувствительные к антибиотику, имели гораздо более высокую частоту клинического излечения, чем лица с резистентным организмом. Однако стоит отметить, что частота клинического излечения по-прежнему составляла 41% у пациентов с TMP-SMX. устойчивый патоген, вероятно, отражающий спонтанное разрешение через хозяина Защитные механизмы.
Одним из преимуществ TMP-SMX по сравнению с другими антибиотиками является
достаточные доказательства из клинических, in vitro и математического моделирования
данные, подтверждающие порог в 20% резистентности, ниже которого антибиотик
по-прежнему считается пригодным для эмпирического использования. 1 Это
рекомендация может быть более практичной для реализации в больнице
условиях, так как антибиотикограммы сообщества (отчеты о чувствительности к антибиотикам)
часто недоступны, и рекомендации IDSA предостерегают от
экстраполяция больничных антибиотикограмм на модели резистентности в
сообщество. Однако в одном исследовании, посвященном
При использовании TMP-SMX есть несколько подводных камней. нетерпимость сульфаниламидные препараты довольно распространены, около 3% больниц стационарных больных с лекарственной сыпью. 9 Менее распространенный, но все же Беспокойство вызывает синдром гиперчувствительности к лекарственным средствам, который может включать гематологические аномалии, почечная дисфункция и опасные для жизни кожные заболевания реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона.
Почечная недостаточность это другая проблема, которая может запретить использование этого агента, в первую очередь из-за беспокойство по поводу гиперкалиемии. Для пациентов, принимающих варфарин, TMP-SMX представляет собой значительное взаимодействие через изменение связывания белка ингибирование метаболизма варфарина и недопущение даже кратковременного использование может быть целесообразным, чтобы избежать потенциально резкого продления международное нормализованное отношение (МНО).Нитрофурантоин: В предыдущем IDSA руководящих принципов, нитрофурантоин имел скудные доказательства в поддержку его использования в неосложненный цистит. Однако за последнее десятилетие ряд клинические испытания показали превосходные микробиологические и клинические показатели излечения с этим агентом, с общей расчетной частотой клинического излечения 93%. 1 Традиционно нитрофурантоин использовался для всего 7 дней, но в недавней литературе указывается, что 5-дневный курс не уступает TMP-SMX с показателем клинического излечения 84%.
Подводные камни, связанные с применением нитрофурантоина, в основном связанные с потерей эффективности в условиях почечной дисфункции. Как клиренс креатинина (CrCl) снижается, экскреция с мочой нитрофурантоин снижается, при этом экскреция практически отсутствует. CrCl падает ниже 20 мл/мин. 10 Однако существует минимальный данные, чтобы определить уровень почечной дисфункции, который отрицает клиническая эффективность препарата. В нескольких источниках рекомендуется избегать нитрофурантоин у пациентов с CrCl менее 50–60 мл/мин из-за повышенный риск нейротоксичности и легочной токсичности. 11,12 Является ли это актуальной проблемой для краткосрочных курсов, используемых в ИМП вызывает большие споры, поскольку эти редкие проявления токсичности обычно наблюдаются после накопления от хронического использования. 13
Фосфомицин: Фосфомицин является производное фосфоновой кислоты и в настоящее время единственный антибиотик в своем роде. учебный класс. Небольшое количество доказательств предполагает, что он имеет сопоставимые клинические эффективность нитрофурантоина (90% против 95%), хотя и с более низким частота микробиологического излечения (78% против 86%). 14 Его удобство режим однократной дозы делает его особенно привлекательным лечением Вариант с точки зрения приверженности к лечению.
Основные недостатки фосфомицина связаны со стоимостью и доступность. Несмотря на то, что это самое короткое лечение ИМП, самый дорогой — от 40 до 50 долларов за одну дозу. Более того, с ИМП в качестве единственного показания в США и совсем недавно одобрение его использования со стороны IDSA, доступность фосфомицина в общественные аптеки варьируется. Наконец, тестирование чувствительности этого антибиотики рутинно не назначаются, что затрудняет наблюдение за показатели сопротивления являются проблемой. Однако Устойчивость E. coli к фосфомицину в Европе остается низкой, несмотря на частое использование этого агента, 15 что позволяет предположить, что рутинное тестирование может не потребоваться.
Фторхинолоны: Многочисленные испытания продемонстрировали эффективность фторхинолонов при производстве обоих микробиологическое и клиническое излечение при лечении неосложненных нижняя ИМП. 1 С ципрофлоксацином и левофлоксацином доступны в виде дженериков, этот класс антибиотиков представляет собой эффективный и недорогой вариант лечения. Несмотря на эти преимущества, IDSA рекомендовал использовать эти агенты в качестве альтернативы. а не предпочтительный вариант лечения из-за их высокой склонности за побочный ущерб. Применение фторхинолонов напрямую связано с резистентность к фторхинолонам, а показатели госпитальной резистентности находятся на подъем. Одно исследование, изучающее показатели госпитальной резистентности за 10 лет. обнаружили общее относительное снижение на 25% в Pseudomonas aeruginosa и снижение на 7% чувствительности E coli к фторхинолонам. 16 В условиях сообщества данные эпиднадзора США показывают, что общая устойчивость E coli к фторхинолонам довольно низкая (~ 5%). 8 Однако следует соблюдать осторожность при интерпретации национальных показателей резистентности. из-за значительных региональных различий. По сути, та же самая слежка Исследование показало, что показатели резистентности к фторхинолонам составляют 11% и 20% в среднеатлантический и западно-юго-центральный регионы соответственно.
Существует также опасность развития резистентности к классы антибиотиков нехинолонового ряда. Например, воздействие фторхинолонов является независимым фактором риска бета-лактамаз расширенного спектра действия. (ESBL) – продуцирует E coli , 17 , а также был связан с выделением метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA). 18 В результате рекомендуется зарезервировать использование этого класса для более серьезные инфекции, для которых требуется широкий спектр охвата.
Бета-лактамы: Недостаток высококачественные доказательства использования бета-лактамов при лечении неосложненная нижняя ИМП. Большинство испытаний либо недостаточно мощные, либо используют несоответствующее плечо компаратора. На сегодняшний день исследования приемлемого качества предполагают неполноценность бета-лактамов по сравнению с фторхинолонами. 1 Хотя небольшое исследование, сравнивающее цефподоксим с TMP-SMX, показало сравнимую частоту излечения, 19 более недавнее исследование с этим цефалоспорином показало более низкие показатели клинического излечения по сравнению с ципрофлоксацином (82% против 93%). 20 Кроме того, существуют аналогичные опасения по поводу побочного ущерба, связанного с цефалоспорины третьего поколения, как и фторхинолоны, особенно в отношении резистентности БЛРС. 17 Первое поколение цефалоспорины, с другой стороны, могут иметь меньшую склонность к побочный ущерб и клинические испытания для изучения их эффективности в необходимы неосложненные ИМП.
Лечение пиелонефритаРуководство IDSA разделяет рекомендации по антибиотикам при пиелонефрите на амбулаторное и стационарное лечение ( ТАБЛИЦЫ 2 и 3 ). Независимо от места лечения, всегда следует проводить посев мочи. быть отправлены для оценки целесообразности эмпирической терапии и позволяют оптимизация, когда это возможно. Для амбулаторного лечения назначают фторхинолоны имеют наибольшее количество данных в поддержку эмпирического использования. 1 Этот класс антибиотиков является единственным, одобренным руководством по Эмпирическое амбулаторное лечение. Не хватает литературы с в отношении альтернативных агентов.
Одно исследование показало, что TMP-SMX уступает ципрофлоксацину (клиническое излечение 83% против 95%). 21 Тем не менее, частота излечения от TMP-SMX, особенно у пациентов с чувствительных изолятов была близка к таковой для ципрофлоксацина (92%), указание TMP-SMX в качестве приемлемого варианта лечения, когда возбудитель известно, что он чувствителен. Изолятов, устойчивых к TMP-SMX, было гораздо меньше. вероятно, будет эффективно лечиться с помощью TMP-SMX, с клинической частотой излечения всего 35%. Однако пациенты в группе TMP-SMX, получившие одну дозу цефтриаксона в начале лечения были значительно выше показатели микробиологического излечения, поэтому рекомендуется дозы внутривенного антибиотика при эмпирическом применении TMP-SMX. 21 Аналогичным образом рекомендуется вводить одну дозу антибиотика внутривенно в дополнение к лечению пероральными фторхинолонами при местной резистентности ставки превышают 10%, хотя эта рекомендация основана исключительно на мнение.
После выхода предыдущих руководств новая клиническая литература отсутствует. была опубликована работа по изучению роли бета-лактамов при пиелонефрите. Таким образом, текущие рекомендации основаны на ограниченных и устаревших литературы, в основном с аминопенициллинами (например, амоксициллином). Так как эти данные продемонстрировали более низкую эффективность и более высокую частоту рецидивов. чем стандартная терапия, бета-лактамы остаются альтернативным лечением вариант. 1
Стационарное лечение предназначено для пациентов с тяжелый пиелонефрит и/или непереносимость пероральных препаратов. В связи с отсутствием клинической литературы рекомендации по стационарное лечение в значительной степени основано на мнении экспертов и включает в себя широкий спектр противомикробных препаратов широкого спектра действия для внутривенного введения ( ТАБЛИЦА 3 ). В в этом случае местные показатели резистентности и индивидуальные факторы риска пациента следует учитывать резистентные к лекарственным средствам возбудители. определение подходящего эмпирического агента. 1
Хотя появление новых руководств IDSA расширило варианты лечения нижних мочевых путей у женщин, каждый антибиотик свои преимущества и недостатки, требующие терапии, адаптированной к индивидуальный пациент. По возможности следует избегать применения фторхинолонов для свести к минимуму возможность побочного ущерба. Доказательное лечение варианты лечения пиелонефрита остаются ограниченными, что подчеркивает важность использования больничной или общественной антибиотикограммы, если таковая имеется, для ориентироваться на эмпирическое лечение.
ССЫЛКИ 1. Гупта К., Хутон Т.М., Набер К.Г. и др. Международный
Клинические рекомендации по лечению острых неосложненных
цистит и пиелонефрит у женщин: обновление журнала Infectious за 2010 г.
Американское общество болезней и Европейское общество микробиологии
и инфекционные болезни . Клин Инфект Дис . 2011;52:e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2008:1899-1910.
|3. Переулок ДР, Тахар СС. Диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрита. Emerg Med Clin N Am . 2011;29:539-552.
4. Паппас П.Г. Лаборатория диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей. Med Clin North Am . 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Руководство по
антибактериальная терапия неосложненного острого бактериального цистита и
острый пиелонефрит у женщин. Clin Infect Dis. 1999; 29:745-758.
6. Арредондо-Гарсия Дж.Л., Фигероа-Дамиан Р., Росас А. и соавт.
Сравнение краткосрочной схемы лечения ципрофлоксацином и
длительные схемы лечения триметопримом/сульфаметоксазолом или
норфлоксацин при неосложненных инфекциях нижних мочевыводящих путей:
рандомизированное многоцентровое открытое проспективное исследование. J Antimicrob Chemother . 2004;54:840-843.
7. Гупта К., Хутон Т.М., Робертс П.Л., Штамм В.Е. Краткий курс
нитрофурантоин для лечения острого неосложненного цистита у
женщины. Arch Intern Med . 2007;167:2207-2212.
8. Жанель Г.Г., Хисанага Т. Л., Лэнг Н.М. и соавт. Устойчивость к антибиотикам в амбулаторных изолятах мочи Escherichia coli : окончательные результаты Североамериканского сотрудничества по инфекциям мочевыводящих путей (NAUTICA). Противомикробные агенты Int J . 2006; 27:468-475.
9. Хо Ю.М., Юрлинк Д.Н. Соображения при назначении триметоприма-сульфаметоксазола. Can Med Assoc J . 2011;183:1851-1858.
10. Гофф Дж.Б., Шлегель Ю.Ю., О’Делл Р.М. Мочевая экскреция
налидиксовая кислота, сульфаметизол и нитрофурантоин у пациентов с
снижение функции почек. Дж Урол . 1968; 99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Консенсус
рекомендации по пероральному дозированию препаратов, преимущественно выводимых почками, у
пожилые люди. J Am Geriatr Soc . 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Назначение лекарств при почечной недостаточности . Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Нитрофурантоин-индуцированный легочный фиброз: клинический случай. Отчеты J Med о случаях болезни . 2008;2:169-173.
14. Штейн Г.Э. Сравнение однократной дозы фосфомицина и
7-дневный курс нитрофурантоина у женщин с неосложненным
инфекции мочевыводящих путей. Клин Тер . 1999; 21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.
Надзорное исследование в Европе и Бразилии по клиническим аспектам и
эпидемиология резистентности к противомикробным препаратам у женщин с циститом (ARESC):
последствия для эмпирической терапии. Евро Урол . 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, et al.
Взаимосвязь между применением фторхинолонов и изменениями чувствительности
к фторхинолонам отдельных патогенов в 10 учебных заведениях США
больницы, 1991-2000 гг. Клин Infect Dis . 2003; 37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. Внебольничные инфекции, вызванные продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра Escherichia coli .