Что происходит когда: Что на самом деле происходит, когда пользователь вбивает в браузер адрес google.com

Что на самом деле происходит, когда пользователь вбивает в браузер адрес google.com

Эта статья является попыткой ответа на старый вопрос для собеседований: «Что же случается, когда вы печатаете в адресной строке google.com и нажимаете Enter?» Мы попробуем разобраться в этом максимально подробно, не пропуская ни одной детали.

Примечание: публикация основана на содержании репозитория What happens when…

Представленный контент изобилует большим количеством терминов, в переводе некоторых из них могут присутствовать различные неточности. Если вы обнаружите какую-то ошибку в нашем переводе — напишите личным сообщением, и мы всё исправим.

Мы перенесли перевод в репозиторий GitHub и отправили Pull Request автору материала — оставляйте свои правки к тексту, и вместе мы сможем значительно улучшить его.

1. Нажата клавиша «g»

Далее в статье содержится информация о работе физической клавиатуры и прерывания операционной системы. Но много чего происходит и помимо этого — когда вы нажимаете клавишу «g», браузер получает событие и запускается механизм автоподстановки. В зависимости от алгоритма браузера и его режима (включена ли функция «инкогнито») в выпадающем окне под строкой URL пользователю будет предложено определённое количество вариантов для автоподстановки.

Большинство алгоритмов автоподстановки ранжируют рекомендации в зависимости от истории поиска и оставленных закладках. Некоторые браузеры (например, Rockmelt) даже предлагают профили друзей на Facebook. Когда пользователь планирует напечатать в адресной строке «google.com», ничего из вышеперечисленного не играет роли, но тем не менее выполнится большое количество кода, а рекомендации будут обновляться с каждой новой напечатанной буквой. Возможно, браузер предложит перейти на google.com, до того, как пользователь вобьёт адрес целиком.

2. Клавиша «enter» нажата до конца

В качестве некой нулевой точки можно выбрать момент, когда клавиша Enter на клавиатуре нажата до конца и находится в нижнем положении. В этой точке замыкается электрическая цепь этой клавиши и небольшое количество тока отправляется по электросхеме клавиатуры, которая сканирует состояние каждого переключателя клавиши и конвертирует сигнал в целочисленный код клавиши (в данном случае — 13). Затем контроллер клавиатуры конвертирует код клавиши для передачи его компьютеру. Как правило, сейчас передача происходит через USB или Bluetooth, а раньше клавиатура подключалась к компьютеру с помощью коннекторов PS/2 или ADB.

В случае USB-клавиатуры:

  • Для работы USB-контуру клавиатуры требуется 5 вольт питания, которые поступают через USB-контроллер на компьютере.
  • Сгенерированный код клавиши хранится в регистре внутренней памяти клавиатуры, который называется «конечной точкой» (endpoint).
  • USB-контроллер компьютера опрашивает эту конечную точку каждые 10 микросекунд и получает хранящийся там код клавиши.
  • Затем это значение поступает в USB SIE (Serial Interface Engine) для конвертации в один или более USB-пакетов, которые формируются по низкоуровневому протоколу USB.
  • Эти пакеты затем пересылаются с помощью различных электрических сигналов через D+ и D- контакты с максимальной скоростью 1,5 Мб/сек — поскольку HID-устройства (Human Interface Device) всегда были «низкоскоростными».
  • Этот последовательный сигнал далее декодируется в USB-контроллере компьютера и интерпретируется универсальным драйвером HID-устройства (клавиатуры). Затем значение кода клавиши передаётся на «железный» уровень абстракции операционной системы.

В случае виртуальной клавиатуры (тачскрин):
  • Когда пользователь прикладывает палец к современному ёмкостному тач-экрану, небольшое количество тока передаётся к пальцу. Это замыкает цепь через электростатическое поле проводящего слоя и создаёт падение напряжения в этой точке экрана. Экранный контроллер затем инициирует прерывание, сообщающее координату «клика».
  • Затем мобильная ОС оповещает текущее открытое приложение о событии клика в одном из GUI-элементов (в этом случае — кнопках виртуальной клавиатуры).
  • Виртуальная клавиатура вызывает программное прерывание для отправки сообщения «клавиша нажата» обратно в ОС.
  • Это прерывание оповещает текущее открытое приложение о возникновении события «нажатия клавиши».

2.1 Возникло прерывание [не для USB-клавиатур]

Клавиатура отправляет сигналы в свою «линию запросов прерываний» (IRQ), которая затем сопоставляется с «вектором прерывания» (целое число) контроллером прерываний. Процессор использует «таблицу дескрипторов прерываний» (IDT) для сопоставления векторов прерываний с функциями («обработчики прерываний») ядра. Когда появляется прерывание, процессор (CPU) обновляет IDT вектором прерывания и запускает соответствующий обработчик. Таким образом, в дело вступает ядро.

2.2 (На Windows) Сообщение
WM_KEYDOWN отправлено приложению

HID передаёт событие нажатой клавиши драйверу

KBDHID.sys

, который конвертирует его в 

скан-код

(scancode). В данном конкретном случае скан-код —

VK_RETURN

(

0x0D

). Драйвер

KDBHID.sys

связывается с драйвером

KBDCLASS.sys

(драйвер классов клавиатуры). Он отвечает за безопасную обработку всего ввода с клавиатуры. В дальнейшем этот драйвер вызывает

Win32K.sys

(после возможной передачи сообщения через установленные сторонние клавиатурные фильтры). Все это происходит в режиме ядра.

Win32K.sys определяет, какое окно активно в данный момент, с помощью функции GetForegroundWindow(). Этот API обеспечивает обработку окна адресной строки в браузере. Затем главный «насос сообщений» Windows вызывает SendMessage(hWnd, WM_KEYDOWN, VK_RETURN, lParam). lParam — это битовая маска, которая указывает на дальнейшую информацию о нажатии клавиши: счётчик повторов (в этом случае 0), актуальный скан-код (может зависеть от OEM, но VK_RETURN обычно не зависит от этого), информацию о том, были ли нажаты дополнительные клавиши (например, Alt, Shift, Ctrl — в нашем случае не были) и некоторые другие данные.

В API Windows есть функция SendMessage, которая помещает сообщение в очередь для конкретного обработчика окон (

hWnd). После этого для обработки всех сообщений очереди вызывается главная функция обработки сообщений (WindowProc), присвоенная обработчику hWnd.

Окно (hWnd), активное в данный момент, представляет из себя контрол обработки и в этом случае у WindowsProc есть обработчик для сообщений WM_KEYDOWN. Этот код изучает третий параметр, который поступил в SendMessage (wParam) и, поскольку это VK_RETURN, понимает, что пользователь нажал клавишу ENTER.

2.3 (В OS X) Событие
NSEVent KeyDown отправлено приложению

Сигнал прерывания активирует событие прерывания в драйвере I/O Kit клавиатуры. Драйвер переводит сигнал в код клавиатуры, который затем передаётся процессу OS X под названием

WindowServer

. В результате,

WindowsServer

передаёт событие любому подходящему (активному или «слушающему») приложению через Mach-порт, в котором событие помещается в очередь.

Затем события могут быть прочитаны из этой очереди потоками с достаточными привилегиями, чтобы вызывать функцию

mach_ipc_dispatch

. Чаще всего это происходит и обрабатывается с помощью основного цикла

NSApplication

через

NSEvent

в

NSEventype KeyDown

.

2.4 (В GNU/Linux) Сервер Xorg слушает клавиатурные коды

В случае графического X server, для получения нажатия клавиши будет использован общий драйвер событий

evdev

. Переназначение клавиатурных кодов скан-кодам осуществляется с помощью специальных правил и карт X Server. Когда

маппинг

скан-кода нажатой клавиши завершён, X server посылает символ в window manager (DWM, metacity, i3), который затем отправляет его в активное окно. Графический API окна, получившего символ, печатает соответствующий символ шрифта в нужном поле.

3. Парсинг URL

Теперь у браузера есть следующая информация об URL:

Protocol «HTTP»
Использовать «Hyper Text Transfer Protocol»

Resource «/»
Показать главную (индексную) страницу


3.
1 Это URL или поисковый запрос?

Когда пользователь не вводит протокол или доменное имя, то браузер «скармливает» то, что человек напечатал, поисковой машине, установленной по умолчанию. Часто к URL добавляется специальный текст, который позволяет поисковой машине понять, что информация передана из URL-строки определённого браузера.

3.2 Список проверки HSTS

  • Браузер проверяет список «предзагруженных HSTS (HTTP Strict Transport Security)». Это список сайтов, которые требуют, чтобы к ним обращались только по HTTPS.
  • Если нужный сайт есть в этом списке, то браузер отправляет ему запрос через HTTPS вместо HTTP. В противном случае, начальный запрос посылается по HTTP. (При этом сайт может использовать политику HSTS, но не находиться в списке HSTS — в таком случае на первый запрос по HTTP будет отправлен ответ о том, что необходимо отправлять запросы по HTTPS. Однако это может сделать пользователя уязвимым к downgrade-атакам — чтобы этого избежать, в браузеры и включают список HSTS).

3.3 Конвертация не-ASCII Unicode символов в название хоста

  • Браузер проверяет имя хоста на наличие символов, отличных от a-z, A-Z, 0-9, -, или ..
  • В случае доменного имени google.com никаких проблем не будет, но если бы домен содержал не-ASCII символы, то браузер бы применил кодировку Punycode для этой части URL.

4. Определение DNS


  • Браузер проверяет наличие домена в своём кэше.
  • Если домена там нет, то браузер вызывает библиотечную функцию gethostbyname (отличается в разных ОС) для поиска нужного адреса.
  • Прежде, чем искать домен по DNS gethostbyname пытается найти нужный адрес в файле hosts (его расположение отличается в разных ОС).
  • Если домен нигде не закэширован и отсутствует в файле hosts, gethostbyname отправляет запрос к сетевому DNS-серверу. Как правило, это локальный роутер или DNS-сервер интернет-провайдера.
  • Если DNS-сервер находится в той же подсети, то ARP-запрос отправляется этому серверу.
  • Если DNS-сервер находится в другой подсети, то ARP-запрос отправляется на IP-адрес шлюза по умолчанию (default gateway).

4.1 Процесс отправки ARP-запроса

Для того, чтобы отправить широковещательный ARP-запрос необходимо отыскать целевой IP-адрес, а также знать MAC-адрес интерфейса, который будет использоваться для отправки ARP-запроса.

Кэш ARP проверяется для каждого целевого IP-адреса — если адрес есть в кэше, то библиотечная функция возвращает результат: Target IP = MAC.

Если же записи в кэше нет:

  • Проверяется таблица маршрутизации — это делается для того, чтобы узнать, есть ли искомый IP-адрес в какой-либо из подсетей локальной таблицы. Если он там, то запрос посылается с помощью интерфейса, связанного с этой подсетью. Если адрес в таблице не обнаружен, то используется интерфейс подсети шлюза по умолчанию.
  • Определяется MAC-адрес выбранного сетевого интерфейса.
  • Отправляется ARP-запрос (второй уровень стека):

ARP-запрос:

Sender MAC: interface:mac:address:here
Sender IP: interface.ip.goes.here
Target MAC: FF:FF:FF:FF:FF:FF (Broadcast)
Target IP: target.ip.goes.here

В зависимости от того, какое «железо» расположено между компьютером и роутером (маршрутизатором):

Прямое соединение:

  • Если компьютер напрямую подключён к роутеру, то это устройство отправляет ARP-ответ (ARP Reply).

Между ними концентратор (Хаб):

  • Если компьютер подключён к сетевому концентратору, то этот хаб отправляет широковещательный ARP-запрос со всех своих портов. Если роутер подключён по тому же «проводу», то отправит ARP-ответ.

Между ними коммутатор (свитч):

  • Если компьютер соединён с сетевым коммутатором, то этот свитч проверит локальную CAM/MAC-таблицу, чтобы узнать, какой порт в ней имеет нужный MAC-адрес. Если нужного адреса в таблице нет, то он заново отправит широковещательный ARP-запрос по всем портам.
  • Если в таблице есть нужная запись, то свитч отправит ARP-запрос на порт с искомым MAC-адресом.
  • Если роутер «на одной линии» со свитчем, то он ответит (ARP Reply).

ARP-ответ:

Sender MAC: target:mac:address:here
Sender IP: target.ip.goes.here
Target MAC: interface:mac:address:here
Target IP: interface.ip.goes.here

Теперь у сетевой библиотеки есть IP-адрес либо DNS-сервера либо шлюза по умолчанию, который можно использовать для разрешения доменного имени:

  • Порт 53 открывается для отправки UDP-запроса к DNS-серверу (если размер ответа слишком велик, будет использован TCP).
  • Если локальный или на стороне провайдера DNS-сервер «не знает» нужный адрес, то запрашивается рекурсивный поиск, который проходит по списку вышестоящих DNS-серверов, пока не будет найдена SOA-запись, а затем возвращается результат.

5. Открытие сокета

Когда браузер получает IP-адрес конечного сервера, то он берёт эту информацию и данные об используемом порте из URL (80 порт для HTTP, 443 для HTTPS) и осуществляет вызов функции

socket

системной библиотеки и запрашивает поток TCP сокета —

AF_INET

и

SOCK_STREAM

.

  • Этот запрос сначала проходит через транспортный уровень, где собирается TCP-сегмент. В заголовок добавляется порт назначения, исходный порт выбирается из динамического пула ядра (ip_local_port_range в Linux).
  • Получившийся сегмент отправляется на сетевой уровень, на котором добавляется дополнительный IP-заголовок. Также включаются IP-адрес сервера назначения и адрес текущей машины — после этого пакет сформирован.
  • Пакет передаётся на канальный уровень. Добавляется заголовок кадра, включающий MAC-адрес сетевой карты (NIC) компьютера, а также MAC-адрес шлюза (локального роутера). Как и на предыдущих этапах, если ядру ничего не известно о MAC-адресе шлюза, то для его нахождения отправляется широковещательный ARP-запрос.

На этой точке пакет готов к передаче через:

В случае интернет-соединения большинства частных пользователей или небольших компаний пакет будет отправлен с компьютера, через локальную сеть, а затем через модем (

MOdulator/DEModulator

), который транслирует цифровые единицы и нули в аналоговый сигнал, подходящий для передачи по телефонной линии, кабелю или беспроводным телефонным соединениям. На другой стороне соединения расположен другой модем, который конвертирует аналоговый сигнал в цифровые данные и передаёт их следующему

сетевому узлу

, где происходит дальнейший анализ данных об отправителе и получателе.

В конечном итоге пакет доберётся до маршрутизатора, управляющего локальной подсетью. Затем он продолжит путешествовать от одного роутера к другому, пока не доберётся до сервера назначения. Каждый маршрутизатор на пути будет извлекать адрес назначения из IP-заголовка и отправлять пакет на следующий хоп. Значение поля TTL (time to live) в IP-заголовке будет каждый раз уменьшаться после прохождения каждого роутера. Если значение поля TTL достигнет нуля, пакет будет отброшен (это произойдёт также если у маршрутизатора не будет места в текущей очереди — например, из-за перегрузки сети).

Во время TCP-соединения происходит множество подобных запросов и ответов.

5.1 Жизненный цикл TCP-соединения

a. Клиент выбирает номер начальной последовательности (ISN) и отправляет пакет серверу с установленным битом SYN для открытия соединения.

b. Сервер получает пакет с битом SYN и, если готов к установлению соединения, то:

  • Выбирает собственный номер начальной последовательности;
  • Устанавливает SYN-бит, чтобы сообщить о выборе начальной последовательности;
  • Копирует ISN клиента +1 в поле ACK и добавляет ACK-флаг для обозначения подтверждения получения первого пакета.

c. Клиент подтверждает соединение путём отправки пакета:
  • Увеличивает номер своей начальной последовательности;
  • Увеличивает номер подтверждения получения;
  • Устанавливает поле ACK.

d. Данные передаются следующим образом:
  • Когда одна сторона отправляет N байтов, то увеличивает значение поля SEQ на это число.
  • Когда вторая сторона подтверждает получение этого пакета (или цепочки пакетов), она отправляет пакет ACK, в котором значение поля ACK равняется последней полученной последовательности.

e. Закрытие соединения:
  • Сторона, которая хочет закрыть соединение, отправляет пакет FIN;
  • Другая сторона подтверждает FIN (с помощью ACK) и отправляет собственный FIN-пакет;
  • Инициатор прекращения соединения подтверждает получение FIN отправкой собственного ACK.

6. TLS handshake


  • Клиентский компьютер отправляет сообщение ClientHello серверу со своей версией протокола TLS, списком поддерживаемых алгоритмов шифрования и методов компрессии данных.
  • Сервер отвечает клиенту сообщением ServerHello, содержащим версию TLS, выбранный метод шифрования, выбранные методы компрессии и публичный сертификат сервиса, подписанный центром сертификации. Сертификат содержит публичный ключ, который будет использоваться клиентом для шифрования оставшейся части процедуры «рукопожатия» (handshake), пока не будет согласован симметричный ключ.
  • Клиент подтверждает сертификат сервера с помощью своего списка центров сертификации. Если сертификат подписан центром из списка, то серверу можно доверять, и клиент генерирует строку псевдослучайных байтов и шифрует её с помощью публичного ключа сервера. Эти случайные байты могут быть использованы для определения симметричного ключа.
  • Сервер расшифровывает случайные байты с помощью своего секретного ключа и использует эти байты для генерации своей копии симметричного мастер-ключа.
  • Клиент отправляет серверу сообщение Finished, шифруя хеш передачи с помощью симметричного ключа.
  • Сервер генерирует собственный хеш, а затем расшифровывает полученный от клиента хеш, чтобы проверить, совпадёт ли он с собственным. Если совпадение обнаружено, сервер отправляет клиенту собственный ответ Finished, также зашифрованный симметричным ключом.
  • После этого TLS-сессия передаёт данные приложения (HTTP), зашифрованные с помощью подтверждённого симметричного ключа.

7. Протокол HTTP

Если используемый браузер был создан Google, то вместо отправки HTTP-запроса для получения страницы, он отправит запрос, чтобы попытаться «договориться» с сервером об «апгрейде» протокола с HTTP до 

SPDY

(«спиди»).

Если клиент использует HTTP-протокол и не поддерживает SPDY, то отправляет серверу запрос следующей формы:

GET / HTTP/1.1
Host: google.com
Connection: close
[другие заголовки]

где [другие заголовки] — это серия пар «ключ: значение», разбитых переносом строки. (Здесь предполагается, что в использованном браузере нет никаких ошибок, нарушающих спецификацию HTTP. Также предполагается, что браузер использует HTTP/1.1, в противном случае он может не включать заголовок Host в запрос и версия, отданная в ответ на GET-запрос может быть HTTP/1.0 или HTTP/0.9).

HTTP/1.1 определяет опцию закрытия соединения («close») для отправителя — с её помощью происходит уведомление о закрытии соединения после завершения ответа. К примеру:

Connection: close

Приложения

HTTP/1.1

, которые не поддерживают постоянные соединения, обязаны включать опцию «close» в каждое сообщение.

После отправки запроса и заголовков, браузер отправляет серверу единичную пустую строку, сигнализируя о том, что содержимое сообщения закончилось.

Сервер отвечает специальным кодом, который обозначает статус запроса и включает ответ следующей формы:

200 OK
[заголовки ответа]

После этого посылается пустая строка, а затем оставшийся контент HTML-страницы www. google.com. Сервер может затем закрыть соединение, или, если того требуют отправленные клиентом заголовки, сохранять соединение открытым для его использования следующими запросами.

Если HTTP-заголовки отправленные веб-браузером включают информацию, которой серверу достаточно для определения версии файла, закэшированного в браузере и этот файл не менялся со времени последнего запроса, то ответ может принять следующую форму:

304 Not Modified
[заголовки ответа]

и, соответственно, клиенту не посылается никакого контента, вместо этого браузер «достаёт» HTML из кэша.

После разбора HTML, браузер (и сервер) повторяет процесс загрузки для каждого ресурса (изображения, стили, скрипты, favicon.ico и так далее), на который ссылается HTML-страница, но при этом изменяется адрес каждого запроса c GET / HTTP/1.1 на GET /$(относительный URL ресурса www.google.com) HTTP/1.1.

Если HTML ссылается на ресурс, размещённый на домене, отличном от google. com, то браузер возвращается к шагам, включающим разрешение доменного имени, а затем заново проходит процесс до текущего состояния, но уже для другого домена. Заголовок Host в запросе вместо google.com будет установлен на нужное доменное имя.

7.1 Обработка HTTP-запросов на сервере

HTTPD

(HTTP Daemon) является одним из инструментов обработки запросов/ответов на стороне сервера. Наиболее популярные HTTPD-серверы это Apache или Nginx для Linux и IIS для Windows.

— HTTPD (HTTP Daemon) получает запрос.

— Сервер разбирает запрос по следующим параметрам:

  • Метод HTTP-запроса (GET, POST, HEAD, PUT или DELETE). В случае URL-адреса, который пользователь напечатал в строке браузера, мы имеем дело с GET-запросом.
  • Домен. В нашем случае — google.com.
  • Запрашиваемые пути/страницы, в нашем случае — / (нет запрошенных путей, / — это путь по умолчанию).

— Сервер проверяет существование виртуального хоста, который соответствует google.com.

— Сервер проверяет, что google.com может принимать GET-запросы.

— Сервер проверяет, имеет ли клиент право использовать этот метод (на основе IP-адреса, аутентификации и прочее).

— Если на сервере установлен модуль перезаписи (mod_rewrite для Apache или URL Rewrite для IIS), то он сопоставляет запрос с одним из сконфигурированных правил. Если находится совпадающее правило, то сервер использует его, чтобы переписать запрос.

— Сервер находит контент, который соответствует запросу, в нашем случае он изучит индексный файл.

— Далее сервер разбирает («парсит») файл с помощью обработчика. Если Google работает на PHP, то сервер использует PHP для интерпретации индексного файла и направляет результат клиенту.

8. За кулисами браузера

Задача браузера заключается в том, чтобы показывать пользователю выбранные им веб-ресурсы, запрашивая их с сервера и отображая в окне просмотра. Как правило такими ресурсами являются HTML-документы, но это может быть и PDF, изображения или контент другого типа. Расположение ресурсов определяется с помощью URL.

Способ, который браузер использует для интерпретации и отображения HTML-файлов описан в спецификациях HTML и CSS. Эти документы разработаны и поддерживаются консорциумом W3C (World Wide Wib Consortium), которая занимается стандартизацией веба.

Интерфейсы браузеров сильно похожи между собой. У них есть большое количество одинаковых элементов:

  • Адресная строка, куда вставляются URL-адреса;
  • Кнопки возврата на предыдущую и следующую страницу;
  • Возможность создания закладок;
  • Кнопки обновления страницы (рефреш) и остановки загрузки текущих документов;
  • Кнопка «домой», возвращающая пользователя на домашнюю страницу.

Высокоуровневая структура браузера

Браузер включает следующие компоненты:

  • Пользовательский интерфейс: В него входит адресная строка, кнопки продвижения вперёд/назад, меню закладок и так далее. Сюда относятся все элементы, кроме окна, в котором собственно отображается веб-страница.
  • «Движок» браузера: Распределяет действия между движком рендеринга и интерфейсом пользователя.
  • «Движок» рендеринга: Отвечает за отображение запрашиваемого контента. К примеру, если запрашивается HTML, то «движок» разбирает код HTML и CSS, а затем отображает полученный контент на экране.
  • Сетевая часть: с помощью сетевых функций браузер обрабатывает вызовы, вроде HTTP-запросов, с применением различных реализаций для разных платформ.
  • Бэкенд интерфейса (UI): Используется для отрисовки базовых виджетов, вроде комбо-боксов и окон.
  • Интерпретатор JavaScript: Используется для парсинга и выполнения JavaScript-кода.
  • Хранилище данных: Браузеру может понадобиться локально хранить некоторые данные (например, cookie). Кроме того, браузеры поддерживают различные механизмы хранения, такие как localStorage, IndexedDB, WebSQL и FileSystem.

9. Парсинг HTML

Движок рендеринга начинает получать содержимое запрашиваемого документа от сетевого механизма браузера. Как правило, контент поступает кусками по 8Кб. Главной задачей HTML-парсера является разбор разметки в специальное дерево.

Получающееся на выходе дерево («parse tree») — это дерево DOM-элементов и узлов атрибутов. DOM — сокращение от Document Object Model. Это модель объектного представления HTML-документа и интерфейс для взаимодействия HTML-элементов с «внешним миром» (например, JavaScript-кодом). Корнем дерева является объект «Документ».

Алгоритм разбора

HTML-нельзя «распарсить» с помощью обычных анализаторов (нисходящих или восходящих). Тому есть несколько причин:

  • Прощающая почти что угодно природа языка;
  • Тот факт, что браузеры обладают известной толерантностью к ошибкам и поддерживают популярные ошибки в HTML.
  • Процесс парсинга может заходить в тупик. В других языках код, который требуется разобрать, не меняется в процессе анализа, в то время как в HTML с помощью динамического кода (например, скриптовые элементы, содержащие вызовы document. write()) могут добавляться дополнительные токены, в результате чего сам процесс парсинга модифицирует вывод.

Невозможность использования привычных технологий парсинга приводит к тому, что разработчики браузеров реализуют собственные механизмы разбора HTML. Алгоритм парсинга подробно описан в 

спецификации HTML5

.

Алгоритм состоит из двух этапов: токенизации и создания дерева.

Действия после завершения парсинга

После этого браузер начинает подгружать внешние ресурсы, связанные со страницей (стили, изображения, скрипты и так далее).

На этом этапе браузер помечает документ, как интерактивный и начинает разбирать скрипты, находящиеся в «отложенном» состоянии: то есть те из них, что должны быть исполнены после парсинга. После этого статус документа устанавливается в состояние «complete» и инициируется событие загрузки («load»).

Важный момент: ошибки «Invalid Syntax» при разборе не может быть, поскольку браузеры исправляют любой «невалидный» контент и продолжают работу.

10. Интерпретация CSS


  • Во время разбора браузер парсит CSS-файлы, содержимое тегов <style> и атрибутов «style» c помощью «лексической и синтаксической грамматики CSS».
  • Каждый CSS-файл разбирается в объект StyleSheet, каждый из таких объектов содержит правила CSS с селекторами и объектами в соответствии с грамматикой CSS.
  • Парсер CSS может быть как восходящим, так и нисходящим.

11. Рендеринг страниц


  • Путём перебора DOM-узлов и вычисления для каждого узла значений CSS-стилей создаётся «Дерево рендера» (Render Tree или Frame Tree).
  • Вычисляется предпочтительная ширина каждого узла в нижней части дерева — для этого суммируются значения предпочтительной ширины дочерних узлов, а также горизонтальные поля, границы и отступы узлов.
  • Вычисляется реальная ширина каждого узла сверху-вниз (доступная ширина каждого узла выделяется его потомкам).
  • Вычисляется высота каждого узла снизу-вверх — для этого применяется перенос текста и суммируются значения полей, высоты, отступов и границ потомков.
  • Вычисляются координаты каждого узла (с использованием ранее полученной информации).
  • Если элементы плавающие или спозиционированы абсолютно или относительно, предпринимаются более сложные действия. Более подробно они описаны здесь и здесь.
  • Создаются слои для описания того, какие части страницы можно анимировать без необходимости повторного растрирования. Каждый объект (фрейма или рендера) присваивается слою.
  • Для каждого слоя на странице выделяются текстуры.
  • Объекты (рендеры/фреймы) каждого слоя перебираются и для соответствующих слоёв выполняются команды отрисовки. Растрирование может осуществляться процессором или возможна отрисовка на графическом процессоре (GPU) через D2D/SkiaGL.
  • Все вышеперечисленные шаги могут требовать повторного использования значений, сохранённых с последнего рендеринга страницы, такая инкрементальная работа требует меньше затрат.
  • Слои страницы отправляются процессу-компоновщику, где они комбинируются со слоями для другого видимого контента (интерфейс браузера, iframe-элементы, addon-панели).
  • Вычисляются финальные позиции слоёв и через Direct3D/OpenGL отдаются композитные команды. Командные буферы GPU освобождаются для асинхронного рендеринга и фрейм отправляется для отображения на экран.

12. Рендеринг GPU


  • Во время процесса рендеринга уровни графических вычислений могут использовать процессор компьютера или графический процессор (GPU).
  • Во втором случае уровни графического программного обеспечения делят задачу на множество частей, что позволяет использовать параллелизм GPU для вычисления плавающей точки, которое требуется для процесса рендеринга.

13. Вызванное пользователем и пост-рендеринговое исполнение

После завершения рендеринга, браузер исполняет JavaScript-код в результате срабатывания некоего часового механизма (так работают дудлы на странице Google) или в результате действий пользователя (ввод поискового запроса в строку и получение рекомендаций в ответ). Также могут срабатывать плагины вроде Flash или Java (но не в рассматриваемом примере с домашней страницей Google). Скрипты могут потребовать обработки дополнительных сетевых запросов, изменять страницу или её шаблон, что приведёт к следующему этапу рендеринга и отрисовки.

Как работает Веб — Изучение веб-разработки

Как работает Веб даст упрощённое представление о том, что происходит при просмотре веб-страницы в браузере на вашем компьютере или телефоне.

Эта теория не так важна для написания веб-кода в краткосрочной перспективе, но в скором времени вы действительно начнёте извлекать выгоду из понимания того, что происходит в фоновом режиме.

Компьютеры, подключённые к сети называются клиентами и серверами. Упрощённая схема того, как они взаимодействуют, может выглядеть следующим образом:

  • Клиенты являются обычными пользователями, подключёнными к Интернету посредством устройств (например, компьютер подключён к Wi-Fi, или ваш телефон подключён к мобильной сети) и программного обеспечения, доступного на этих устройствах (как правило, браузер, например, Firefox или Chrome).
  • Серверы — это компьютеры, которые хранят веб-страницы, сайты или приложения. Когда клиентское устройство пытается получить доступ к веб-странице, копия страницы загружается с сервера на клиентский компьютер для отображения в браузере пользователя.

Клиент и сервер, о которых мы рассказали выше, не раскрывают всю суть. Есть много других компонентов, и мы опишем их ниже.

А сейчас давайте представим, что Веб — это дорога. Одна сторона дороги является клиентом, который представляет собой ваш дом. Другая сторона дороги является сервером, который представляет собой магазин. Вы хотите что-то купить в нём.

Помимо клиента и сервера, мы также должны уделить внимание:

  • Ваше Интернет-подключение: Позволяет отправлять и принимать данные по сети. Оно подобно улице между домом и магазином.
  • TCP/IP: Протокол Управления Передачей и Интернет Протокол являются коммуникационными протоколами, которые определяют, каким образом данные должны передаваться по сети. Они как транспортные средства, которые позволяют сделать заказ, пойти в магазин и купить ваши товары. В нашем примере, это как автомобиль или велосипед (или собственные ноги).
  • DNS: Система Доменных Имён напоминает записную книжку для веб-сайтов. Когда вы вводите веб-адрес в своём браузере, браузер обращается к DNS, чтобы найти реальный адрес веб-сайта, прежде чем он сможет его получить. Браузеру необходимо выяснить, на каком сервере живёт сайт, поэтому он может отправлять HTTP-сообщения в нужное место (см. Ниже). Это похоже на поиск адреса магазина, чтобы вы могли попасть в него.
  • HTTP: Протокол Передачи Гипертекста — это протокол, который определяет язык для клиентов и серверов, чтобы общаться друг с другом. Он, как язык, который вы используете, чтобы заказать ваш товар.
  • Файлы компонентов: сайт состоит из нескольких различных файлов, которые подобны различным отделам с товарами в магазине. Эти файлы бывают двух основных типов:
    • Файлы кода: сайты построены преимущественно на HTML, CSS и JavaScript, хотя вы познакомитесь с другими технологиями чуть позже.
    • Материалы: это собирательное название для всех других вещей, составляющих сайт, такие как изображения, музыка, видео, документы Word и PDF.

Когда вы вводите веб-адрес в свой браузер (для нашей аналогии — посещаете магазин):

  1. Браузер обращается к DNS серверу и находит реальный адрес сервера, на котором «живёт» сайт (Вы находите адрес магазина).
  2. Браузер посылает HTTP запрос к серверу, запрашивая его отправить копию сайта для клиента (Вы идёте в магазин и заказываете товар). Это сообщение и все остальные данные, передаваемые между клиентом и сервером, передаются по интернет-соединению с использованием протокола TCP/IP.
  3. Если сервер одобряет запрос клиента, сервер отправляет клиенту статус «200 ОК», который означает: «Конечно, вы можете посмотреть на этот сайт! Вот он», а затем начинает отправку файлов сайта в браузер в виде небольших порций, называемых пакетными данными (магазин выдаёт вам ваш товар или вам привозят его домой).
  4. Браузер собирает маленькие куски в полноценный сайт и показывает его вам (товар прибывает к вашей двери — новые вещи, потрясающе!).

Реальные веб-адреса — неудобные, незапоминающиеся строки, которые вы вводите в адресную строку, чтобы найти ваши любимые веб-сайты. Эти строки состоят из чисел, например: 63.245.215.20.

Такой набор чисел называется IP-адресом и представляет собой уникальное местоположение в Интернете. Впрочем, его не очень легко запомнить, правда? Вот почему изобрели DNS. Это специальные сервера, которые связывают веб-адрес, который вы вводите в браузере (например, «mozilla.org»), с реальным IP-адресом сайта.

Сайты можно найти непосредственно через их IP-адреса. Вы можете найти IP-адрес веб-сайта, введя его домен в инструмент, как IP Checker.

Ранее мы использовали термин «пакеты», чтобы описать формат, в котором данные передаются от сервера к клиенту. Что мы имеем в виду? В основном, когда данные передаются через Интернет, они отправляются в виде тысячи мелких кусочков, так что множество разных пользователей могут скачивать один и тот же сайт одновременно. Если бы сайты отправлялись одним большим куском, тогда бы только один пользователь мог скачать его за один раз, и это, очевидно, сделало бы пользование интернетом не эффективным и не очень радостным.

ЕРБ ВОЗ | Что происходит, когда женщина попадает в тюрьму? Предназначение новых контрольных перечней – помочь облегчить ее долю

Копенгаген и Абано Терме, Италия, 4 октября 2011 г.

Новая совместная публикация ЕРБ ВОЗ и Управления ООН по наркотикам и преступности посвящена специальным потребностям женщин. В ней приведены контрольные перечни вопросов по мониторингу медицинской помощи женщинам, содержащимся под стражей, для использования руководителями, старшими должностными лицами и медиками, работающими в местах лишения свободы.

“Когда женщина попадает в тюрьму, она оказывается в среде, где доминируют мужчины и где потребности и положение женщин не принимаются во внимание, – сказала Zsuzsanna Jakab, директор Европейского регионального бюро ВОЗ. –  В результате женщины платят гораздо более высокую цену за счет своего здоровья, чем мужчины. Однако мы знаем, какими непосредственными мерами можно изменить ситуацию к лучшему.”

Хотя женщины составляют очень небольшую долю от общего числа заключенных, в среднем 4–5% в глобальном масштабе, число женщин, содержащихся под стражей, стремительно растет. По состоянию на любой взятый день, в Европейском регионе ВОЗ находятся под стражей примерно 100 000 женщин. Женщины, которые попадают в тюрьму, приносят с собой сложный комплекс проблем, потребностей, тревог, травм, заболеваний и типов зависимости. Содержание под стражей усугубляет все эти проблемы и повышает уязвимость большинства из таких женщин.

Многие из этих женщин – матери малолетних детей, являющиеся для них основным или единственным источником заботы и поддержки. Взятие женщину под стражу может приводить к распаду семьи, в результате чего дети попадают в детские дома или приемные семьи. Женщины-заключенные чаще, чем мужчины, совершают самоповреждения и самоубийства, в противоположность аналогичной статистике для общего населения. В их прошлом нередки различные травмирующие события, во многих случаях начиная с раннего детства, такие как сексуальные, психологические и физические злоупотребления и насилие. Половина женщин-заключенных также подвергались домашнему насилию. До 90% женщин, попадающих в тюрьму, страдают от нарушений психического здоровья, что превышает аналогичные показатели как для мужчин-заключенных, так и для населения в целом. По своим личным обстоятельствам и потребностям женщины, находящиеся в местах лишения свободы, как правило резко отличаются от мужчин-заключенных. В местах содержания под стражей должны быть созданы условия для оказания необходимой поддержки женщинам и адекватного удовлетворения их медицинских и иных потребностей.

Необходимо принимать незамедлительные меры – контрольный перечень

Публикация Women’s health in prison: action guidance and checklists to review current policies and practices [Здоровье женщин в местах лишения свободы: оперативное руководство и контрольные перечни для оценки действующей политики и практики] выходит в свет 7 октября 2011 г. в г. Абано Терме (Италия), на совещании национальных координаторов проекта ВОЗ “Здоровье в тюрьмах”. Предназначение контрольных перечней, приведенных в документе, – повысить уровень безопасности и качества медицинской помощи женщинам, содержащимся под стражей, а также оказать содействие в анализе действующей политики и практики в этой области. Публикация призвана помочь трем взаимосвязанным группам специалистов в мониторинге состояния медицинского обслуживания женщин-заключенных:

  • руководителям и разработчикам политики – для оценки действующей политики и законодательства;
  • старшему руководству мест содержания под стражей – в анализе действующей практики и качества оказания медицинской помощи;
  • медицинским работникам в местах лишения свободы – в оценке предоставляемых услуг здравоохранения.

В публикации приводится тезис о том, что успех любых служб и подходов всецело зависит о того, в какой мере система уголовного правосудия обеспечивает удовлетворение основных гендерных и других потребностей женщин-заключенных. В каждом учреждении, где содержатся женщины под стражей, должны быть письменные правила, содержащие следующие положения:

  • распорядок учреждения составлен с учетом специальных потребностей женщин и персонал проходит обучение по вопросам гендера;
  • во всех случаях, когда речь идет о детях, их потребности и интересы должны учитываться в первую очередь.

ВОЗ выражает надежду, что публикация будет способствовать внедрению более планового и систематического подхода к устранению гендерных дисбалансов и недостатков в учете потребностей женщин, содержащихся под стражей. Отправная точка – провести анализ текущей политики и практики с помощью контрольных перечней вопросов, обращенных к тем, кто может реально изменить ситуацию.

Контакты для получения дополнительной информации:

Brenda Van den Bergh
Технический специалист
Профилактика ВИЧ-инфекции и здравоохранение в местах лишения свободы
ЕРБ ВОЗ
Эл. почта: [email protected]
Тел.: +45 30 61 14 90

Tina Kiær
Сотрудник по коммуникации
Неинфекционные заболевания и укрепление здоровья
ЕРБ ВОЗ
Эл. почта: [email protected]
Тел.: +45 24 91 08 44

Для получения дополнительной информации журналисты также могут обращаться по следующим адресам:

Управление ООН по наркотикам и преступности
Fabienne Hariga
Старший эксперт
Секция ВИЧ/СПИДа
Эл. почта: [email protected]
Тел.: +43 69914594292
 

Что происходит, когда срок действия домена истекает | Домены

Если вы хотите продлить просроченный домен, многое зависит от того, когда именно закончился срок его действия. 31 августа 2013 года организация ICANN утвердила Политику восстановления доменных имен с истекшим сроком регистрации (ERRP), которая обязывает регистраторов сообщать регистрантам и потенциальным клиентам важную информацию о порядке уведомления об истечении срока регистрации, предполагаемых платежах и процедурах восстановления. Всю необходимую информацию можно найти в различных разделах нашего веб-сайта. Однако для удобства регистрантов мы приводим в этой статье основные пункты новых правил.

Процесс продления просроченного домена зависит от конкретного расширения и реестра. Для продления некоторых доменных имен, таких как ccTLD, могут быть предусмотрены специальные требования.

В период, который начинается за 30 дней до истечения срока действия домена и заканчивается через 30 дней после этой даты, мы отправим вам несколько уведомлений о том, что необходимо оформить продление.

Хронология событий

Время после истечения срока действия Что происходит и что вам нужно сделать
+1 день Мы постараемся продлить его автоматически, или вы можете продлить его вручную по стандартной цене продления.
+5 дней Мы снова попробуем автоматически продлить подписку, но если это не сработает, ваш домен будет припаркован: ваш сайт и электронная почта перестанут работать. Тем не менее, вы можете продлить вручную по стандартной цене продления.
+12 дней Мы попробуем автоматически продлить ваш домен еще раз. Тем не менее, вы можете Продлить вручную по стандартной цене продления.
+19 дней Домен на удержании: он все еще в вашем аккаунте, но неактивен. Продлить вручную с соответствующим компенсационным сбором.
+26 дней Домен перемещается на аукцион. Вы все еще можете вручную продлить подписку по стандартной цене плюс применимый компенсационный сбор. Вы также можете разместить свою собственную заявку.
+30 дней Если на аукционе нет активных ставок, домен остается в вашем аккаунте, но его срок действия истек. Вы можете вручную продлить подписку по стандартной цене плюс применимый компенсационный сбор. Если есть активная заявка на аукционе, домен невозможно продлить.
+36 дней Домен выставляется на финальный аукцион-распродажу. Пока нет активной ставки, вы все равно можете вручную продлить подписку по стандартной цене плюс применимый компенсационный сбор. После появления ставки вы не можете продлить домен, но можете предложить свою.
+41 день Аукцион-распродажа заканчивается. Вы все еще можете вручную продлить подписку по стандартной цене плюс применимый компенсационный сбор.
+72 дня Домен удален из вашего аккаунта, и вы больше не можете его продлить. Вы можете зарегистрировать домен после того, как реестр выпустит его, но GoDaddy не может вас уведомить, когда реестр освободит домен для регистрации.

Для продления некоторых доменных имен, таких как ccTLD, могут быть предусмотрены специальные требования.

Другие действия

Статьи по теме

Вот, что происходит с твоим организмом, когда ты употребляешь сахар!

Коварство сладостей в том, что употребляя их, очень сложно соблюдать меру. Сахар вызывает зависимость и способствует развитию сахарного диабета.

Твой мозг отвечает на сахар как на кокаин

В это верится с трудом, но эффект сахара на мозг очень похож на эффект от кокаина. Как и в случае с кокаином, сахар способствует выделению большого количества допамина и серотонина – «гормонов счастья». Таким образом, у тебя возникает зависимость и желание съесть еще больше сладостей.

В «игру» вступает поджелудочная железа

Как только в кровь поступает глюкоза, организм подает сигналы в поджелудочную железу, в которой производится инсулин. Это гормон, который служит своеобразным ключом для клеток организма. Он связывается с рецепторами на поверхности клеток, что позволяет последним поглощать глюкозу.

Как только инсулин провел свою работу, уровень сахара в крови начинает резко падать и вам снова может захотеться сладкого.

Сахар вызывает усталость и сильную жажду

Резкие скачки уровня сахара в крови влияют на твое настроение и работоспособность. Спустя 20-40 минут после употребления сахара ты можешь почувствовать упадок сил. А если ты увлекаешься сладостями, то часто можешь испытывать жажду. Это происходит потому, что излишки сахара из крови выводятся с мочой. При этом каждая молекула глюкоза связана с несколькими молекулами воды, поэтому происходит обезвоживание.

У тебя увеличивается масса тела

Если ты попал на «сахарный крючок», тебе сложно от него отказаться, то со временем ты начнешь отмечать, что стал набирать вес. Сладости очень калорийны. Одна плитка черного шоколада содержит целых 600 ккал! Простые сахара быстро усваиваются в организме и превращаются в жиры. Кроме того, увлечение сладостями усиливает чувство голода, что создает еще один мощный фактор для ожирения.

Как известно, часть глюкозы из крови откладывается в печени в виде гликогена. Однако печень может запасти только небольшую часть глюкозы. Излишек сахара в крови включается в другие биохимические процессы и превращается в жир, который откладывается в органах.

Если ты увлекаешься сладостями, то у тебя повышенный риск развития диабета

Почему же так происходит? Коварство сладостей в том, что они способствуют увеличению массы тела, что в свою очередь приводит к инсулиновой резистентности. При ожирении клетки организма плохо реагируют на инсулин. Инсулина может быть достаточно, но он не связывается с рецепторами клеток. Таким образом, клетки не поглощают сахар, из-за чего его концентрация в крови увеличивается. Так развивается сахарный диабет второго типа.

Ты перегружаешь сердце

Твоему сердцу намного сложнее перекачивать кровь насыщенную сахаром. Кроме того, нагрузка оказывается на сосуды и нервные клетки. Именно поэтому у людей с сахарным диабетом отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

Твои зубы подвержены опасности

Ты наверняка знаешь о том, что увлечение сахаром приводит к кариесу и другим стоматологическим заболеваниям. А все потому, что бактерии, живущие в твоей ротовой полости, очень любят сахар. Как только ты им дашь очередную порцию глюкозы, они начинают быстро размножаться, выделяя токсические продукты своей жизнедеятельности, которые разрушают зубную эмаль.

Аркадий Галанин

Статья взята с интернет ресурса http://ru.likar.info/zdorovoe_pitanie_i_dieti/article-75622-vot-chto-proishodit-s-tvoim-organizmom-kogda-tyi-upotreblyaesh-sahar/

 

 

 

Что происходит, когда мы пугаемся. Смертельные эмоции

Читайте также

25. Когда я был молод, я восхищался мудрецами. Теперь, когда я стар… Доброта и сострадание

25. Когда я был молод, я восхищался мудрецами. Теперь, когда я стар… Доброта и сострадание Когда я был молод, я восхищался мудрецами. теперь, когда я стар, я восхищаюсь добрыми. Рабби Абраhам Иешуа Гешель (1907–1972) Ибо благочестия хочу Я, но не жертвы. Хозея 6:6, от имени Бога Для

В каком порядке происходит открытие или изобретение

В каком порядке происходит открытие или изобретение В открытии нередко участвует несколько человек. Прежде чем получить окончательную форму, оно питается такими предшественниками:1. Фантазер, возбуждающий мысль и желание осуществить ее. Таковы талантливые сказочники

V. 4 КАК ОТ ПЕРВОГО НАЧАЛА ПРОИСХОДИТ ВСЕ ПОСЛЕДУЮЩЕЕ И О ПЕРВОЕДИНОМ

V. 4 КАК ОТ ПЕРВОГО НАЧАЛА ПРОИСХОДИТ ВСЕ ПОСЛЕДУЮЩЕЕ И О ПЕРВОЕДИНОМ Все, что следует после Первого начала, происходит от него или непосредственно, или опосредованно и представляет собою различные порядки бытия, так что второй порядок имеет свое начало в первом, третий —

Когда технология приводит к расширению одного из наших чувств, то вместе с интериоризацией новой технологии происходит перестройка форм восприятия

Когда технология приводит к расширению одного из наших чувств, то вместе с интериоризацией новой технологии происходит перестройка форм восприятия Хотя главная тема этой книги — галактика Гутенберга, или конфигурация событий, которые далеко отстоят от изобретения

Шлока (II) ОНА (Ткань) РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ, КОГДА ДЫХАНИЕ ОГНЯ (Отец) НАД НЕЮ; ОНА СОКРАЩАЕТСЯ, КОГДА ДЫХАНИЕ МАТЕРИ (Корень Материи) КАСАЕТСЯ ЕЕ. ТОГДА СЫНЫ (Элементы с их соответствующими Силами и Разумами) РАЗЪЕДИНЯЮТСЯ И РАССЫПАЮТСЯ, ЧТОБЫ ВЕРНУТЬСЯ В ЛОНО МАТЕРИ ПРИ ОКОНЧАНИИ «ВЕЛИКОГО ДНЯ», ЧТОБЫ

Шлока (II) ОНА (Ткань) РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ, КОГДА ДЫХАНИЕ ОГНЯ (Отец) НАД НЕЮ; ОНА СОКРАЩАЕТСЯ, КОГДА ДЫХАНИЕ МАТЕРИ (Корень Материи) КАСАЕТСЯ ЕЕ. ТОГДА СЫНЫ (Элементы с их соответствующими Силами и Разумами) РАЗЪЕДИНЯЮТСЯ И РАССЫПАЮТСЯ, ЧТОБЫ ВЕРНУТЬСЯ В ЛОНО МАТЕРИ ПРИ

Кто виноват или почему всё происходит так, как происходит?

Кто виноват или почему всё происходит так, как происходит? Теперь мы хотим научить вас ВИДЕТЬ некоторые ФАКТИЧЕСКИЕ моменты в жизни, которые как бы «находятся в тени». Но нам с вами, с нашей способностью, вполне по силам ВИДЕТЬ «в кромешной тьме», которая создавалась из лжи

Кто виноват или Почему все происходит так, как происходит?

Кто виноват или Почему все происходит так, как происходит? Оглянитесь вокруг, читатель, и посмотрите на происходящее: войны, кризисы, смена политических лидеров, неприятности у Вас на работе, проблемы с детьми, неурядицы в семьях — ссоры, скандалы, иногда даже с драками и

56. Как происходит профанация философии?

56. Как происходит профанация философии? Профанация философии происходит всегда; сегодня она проявляется в таких словосочетаниях, как «философия человека», «философия истории», «философия общества», «философия культуры», «философия науки», «философия здоровья» – и так

126. Как понять, что ничего нового не происходит?

126. Как понять, что ничего нового не происходит? Нескончаемый калейдоскоп событий, явлений, идей, вещей, людей, происшествий, слов создает в мире ощущение непрестанного изменения и новизны. Слишком много всего, всегда. Но как определить, что за этой бесконечной сменой

220. Что происходит вообще?

220. Что происходит вообще? Кем был бы сегодня человек, который мог бы произнести такие слова: «Я призываю все науки, все религии, все искусства… Я взываю ко всему духовному, интеллектуальному, нравственному опыту всей мировой истории… Я прошу знания и веру, разум и опыт,

245. Что происходит сейчас?

245. Что происходит сейчас? «Век поэтов» (и не только поэтов) закончен? Возможно, что и поэзия не вечна, но это становится понятным лишь в философской перспективе. Сама философская перспектива не связана ни с какой культурной ситуацией. Каждая эпоха однажды уходит от

«Зорко одно лишь сердце». Никогда не знаешь, когда теряешь, а когда обретаешь

«Зорко одно лишь сердце». Никогда не знаешь, когда теряешь, а когда обретаешь Человеческие взаимоотношения… Целая гамма вечно актуальных вопросов, нюансов, проблем, открытий… Целый мир переживаний, чувств и внутренних переосмыслений, состояний души, сердца и ума –

Когда происходит редукция вектора-состояния?

Когда происходит редукция вектора-состояния? Предположим, что мы признаем, исходя из вышеизложенных соображений, что редукция вектора-состояния может каким-то образом оказаться гравитационным феноменом. Можно ли сформулировать связь между R-процедурой и гравитацией

Что происходит, когда вы считаете

Что происходит, когда вы считаете То, что счет – это и математика, и психология, можно видеть по двойным значениям таких (английских) терминов, как reckoning (счет, учет), recounting (рассказ, перечисление), accounting (отчет, объяснение) и enumerating (перечисление). Например, слово counting (счет)

Не коррекция и не отскок. Что происходит с биткоином :: РБК.Крипто

Стоимость первой криптовалюты падала до $53 тыс., после чего вернулась к отметкам выше $57 тыс. С чем связана такая динамика и сохраняет ли актив шансы на обновление исторического максимума

Утром 29 ноября курс биткоина на криптобирже Binance поднимался выше $58 тыс. За несколько часов первая криптовалюта подорожала на $5 тыс. Цена актива резко выросла после того, как в воскресенье вечером опускалась до $53,2 тыс. По состоянию на понедельник, 19:55 мск актив торгуется на уровне в $57,3 тыс.

Падение курса BTC до $53 тыс. и последующий рост до $57 тыс. нельзя считать ни сильной коррекцией, ни мощным отскоком, уверен сооснователь Bitcluster Сергей Арестов. Он объяснил, что снижение стоимости актива было вызвано появлением информации о новом штамме коронавируса «Омикрон». Он распространяется быстрее, чем его предшественники, и может затронуть большее число людей, в том числе и тех, кто ранее переболел другими штаммами, предполагают в ВОЗ.

«Вхождение на рынок институциональных инвесторов не позволяет долгосрочно просесть биткоину ниже $50 тыс., а запрет майнинга в Китае практически забетонировал дно BTC на $30 тыс. Крупные майнинговые компании, такие как Riot Blockchain, Argo Blockchain могут годами не продавать добытое, так как имеют фондовые средства для расчетов за электроэнергию», — объяснил эксперт. Он добавил, что предложений на продажу Bitcoin на биржах становится все меньше, это может спровоцировать новый виток роста.

Одной из причин возобновления роста крипторынка стала громкая статья в Washington Post, которая объяснила бесполезность локдаунов от нового штамма коронавируса, добавила директор по развитию криптобиржи EXMO Мария Станкевич. По ее мнению, после выхода материала, «быки» практически полностью выкупили «пятничный слив».

Эксперт назвала сразу несколько важных событий, которые произойдут на этой неделе и могут развернуть рынок в сторону восходящего тренда: в каждый из пяти дней этой недели запланировано выступление государственных финансистов: Японии, Евросоюза, Великобритании и Канады, а также главы ФРС и министра финансов США.

«Я практически уверена, что если ужесточение монетарной политики будет отложено — мы увидим «бычий» тренд и новый исторический максимум по биткоину. Думаю, что при достижении уровня $64,8 тыс., мы увидим новый рост и возможность достижения нового максимума», — заключила Станкевич.

— «Уровень $50 тыс. не остановит падение». Когда биткоин вернется к росту

— Microstrategy докупила биткоины на $400 млн

— Какие криптовалюты способны показать наибольший рост. Мнения экспертов

Больше новостей о криптовалютах вы найдете в нашем телеграм-канале РБК-Крипто.

Автор

Михаил Теткин

Что происходит, когда вы вводите URL-адрес в свой браузер?

Эту статью написала Дженна Педерсон.

Каждый день вы открываете браузер и переходите на свои любимые веб-сайты — будь то социальные сети, новости или сайты электронной коммерции. Вы переходите на эту страницу, вводя URL-адрес или щелкая ссылку на страницу. Вы когда-нибудь задумывались о том, что происходит за кулисами? Как новости попадают к вам, когда вы нажимаете клавишу ВВОД после ввода URL-адреса? Как изображения в этом посте появились в вашем браузере? Как ваша лента Twitter и данные твитов безопасно отображаются в вашем браузере?

В этом посте мы рассмотрим, что происходит, когда вы вводите URL-адрес в браузере и нажимаете клавишу ВВОД.В непрерывный процесс вовлечены браузер, операционная система вашего компьютера, ваш интернет-провайдер, сервер, на котором вы размещаете сайт, и службы, работающие на этом сервере. Важно понимать, где что-то может пойти не так, где искать проблемы с производительностью, и убедиться, что вы предлагаете безопасный опыт для своих пользователей.

Сначала мы рассмотрим взаимосвязь между веб-сайтами, серверами и IP-адресами. Затем мы рассмотрим шаги, которые предпринимает ваш браузер, чтобы:

  • найдите сервер, на котором размещен веб-сайт
  • установить соединение с сервером
  • отправить запрос на получение конкретной страницы
  • обрабатывает ответ от сервера, а
  • , как он отображает страницу, чтобы вы, зритель, могли взаимодействовать с веб-сайтом

Сайты, серверы, IP-адреса, боже мой!

Веб-сайты — это наборы файлов, часто HTML, CSS, Javascript и изображений, которые сообщают вашему браузеру, как отображать сайт, изображения и данные.Они должны быть доступны для всех из любого места и в любое время, поэтому размещение их на вашем домашнем компьютере не может быть масштабируемым или надежным. Эти файлы хранятся на мощном внешнем компьютере, подключенном к Интернету, который называется сервером.

Когда вы указываете в браузере URL-адрес, например https://jennapederson.dev/hello-world, ваш браузер должен выяснить, на каком сервере в Интернете размещен сайт. Он делает это, просматривая домен jennapederson.dev, чтобы найти адрес.

Каждое устройство в Интернете — серверы, сотовые телефоны, ваш умный холодильник — имеет уникальный адрес, называемый IP-адресом.IP-адрес состоит из четырех пронумерованных частей:

203.0.113.0

Но такие числа сложно запомнить! Вот тут и пригодятся доменные имена. Jennapederson.dev запомнить намного легче, чем 203.0.113.0, верно? Представьте, что вам нужно запомнить все телефонные номера ваших контактов, не имея на телефоне приложения «Контакты». Приложение «Контакты» позволяет искать телефонные номера по имени.

Мы делаем то же самое в Интернете. Система доменных имен, или DNS, похожа на приложение «Контакты» на нашем телефоне.DNS помогает нашему браузеру (и нам) находить серверы в Интернете. Мы можем выполнить поиск в DNS, чтобы найти IP-адрес сервера на основе доменного имени jennapederson.dev. Вы можете узнать больше о DNS здесь.

Теперь, когда вы знаете о различных частях и о том, как они соотносятся друг с другом, давайте рассмотрим каждый шаг процесса и то, как браузер взаимодействует с сервером, когда вы вводите URL. Независимо от того, ввели ли вы URL-адрес или щелкнули по связанному URL-адресу с текущей страницы, процесс будет одинаковым.

Процесс

Чтобы показать, как все эти шаги сочетаются друг с другом, я собираюсь использовать экземпляр Amazon Lightsail и зону DNS Lightsail. Я использую Lightsail, потому что это одна из простейших служб для управления виртуальными частными серверами (VPS) и DNS в одном месте, но эти концепции работают для любых служб VPS и DNS.

1. Вы вводите https://jennapederson.dev/hello-world в своем браузере и нажимаете Enter

Давайте разберем части этого URL, которые вы ввели, чтобы попасть сюда.

https://jennapederson.dev/hello-world

Схема

https: // — это схема. HTTPS означает безопасный протокол передачи гипертекста. Эта схема указывает браузеру установить соединение с сервером с помощью Transport Layer Security или TLS. TLS — это протокол шифрования для защиты связи через Интернет. При использовании HTTPS данные, которыми обмениваются ваш браузер и сервер, такие как пароли или информация о кредитной карте, зашифровываются.Вы также могли видеть ftp: // , mailto: // или file: // . Это другие протоколы, которые браузеры умеют обрабатывать.

Домен

jennapederson.dev — это доменное имя сайта. Это запоминающийся адрес, указывающий на IP-адрес конкретного сервера. Если вы посмотрите на зону DNS Lightsail ниже, вы увидите запись A DNS, указывающую на экземпляр Lightsail, jennapedersondev-static-ip , которая представляет собой статический IP-адрес экземпляра Lightsail.

Путь

Иногда в URL есть дополнительный путь к ресурсу. Например, для этого URL-адреса https://jennapederson.dev/the-path-to/hello-world , the-path-to — это путь на сервере к запрошенному ресурсу, hello-world . Вы можете думать об этом как о структуре каталогов файлов и других каталогов на вашем компьютере. Это способ организации ваших ресурсов, будь то статический HTML, CSS, Javascript, файлы изображений или динамически сгенерированный контент.Типичные примеры путей — это блог , сообщений , тегов или изображений , каждый из которых группирует разные ресурсы.

Ресурс

Когда вы ввели этот URL-адрес в свой браузер, hello-world — это имя ресурса на веб-сайте, который вы хотите просмотреть. Иногда это можно увидеть с расширением файла, например .html , которое указывает на то, что это статический файл на сервере с содержимым HTML. Без расширения, такого как этот URL-адрес, он обычно указывает на сервер, сгенерировавший этот контент.Например, новостной сайт будет показывать вам настроенный, актуальный и местный новостной контент, что он может делать только тогда, когда он знает, кто вы и откуда поступил запрос.

2. Браузер ищет IP-адрес домена

После того, как вы ввели URL-адрес в браузере и нажали клавишу ВВОД, браузеру необходимо определить, к какому серверу в Интернете подключаться. Для этого ему необходимо найти IP-адрес сервера, на котором размещен веб-сайт, с использованием введенного вами домена.Это делается с помощью поиска в DNS. Мы рассмотрим процесс поиска DNS на высоком уровне, но это сложная тема, выходящая за рамки данной публикации. Вы можете узнать больше о том, как работает DNS здесь.

Поскольку DNS сложен и должен быть невероятно быстрым, данные DNS кэшируются на разных уровнях между вашим браузером и в разных местах в Интернете. Ваш браузер проверяет свой собственный кеш, кеш операционной системы, кеш локальной сети на вашем маршрутизаторе и кеш DNS-сервера в вашей корпоративной сети или у вашего интернет-провайдера.Если браузер не может найти IP-адрес ни на одном из этих уровней кэша, DNS-сервер в вашей корпоративной сети или у вашего интернет-провайдера выполняет рекурсивный поиск DNS. Рекурсивный поиск DNS запрашивает несколько DNS-серверов в Интернете, которые, в свою очередь, запрашивают DNS-запись у других DNS-серверов, пока она не будет найдена.

Как только браузер получает запись DNS с IP-адресом, ему пора найти сервер в Интернете и установить соединение.

3. Браузер инициирует TCP-соединение с сервером

Используя общедоступную инфраструктуру маршрутизации Интернета, пакеты из запроса браузера клиента маршрутизируются через маршрутизатор, ISP, через Интернет-обмен для переключения ISP или сетей, все с использованием протокола управления передачей, более известного как TCP, чтобы найти сервер с IP-адрес для подключения.Но это очень окольный путь, и он неэффективен.

Вместо этого многие сайты используют сеть доставки контента, или CDN, для кэширования статического и динамического контента ближе к браузеру. В нашем примере я установил экземпляр Lightsail, jennapedersondev , в качестве источника для распространения CDN.

CDN — это глобально распределенная сеть кэширующих серверов, которые повышают производительность вашего сайта или приложения (источника), приближая контент к вашим пользователям.В сети Lightsail CDN используется CloudFront, который является частью глобальной сети AWS. Запросы от клиентского браузера позволяют использовать преимущества этой частной сети со сверхмалой задержкой и высокой доступностью. Чтобы отслеживать переходы, которые отправляет запрос с моего компьютера на jennapederson.dev, мы можем использовать traceroute . На изображении ниже первый переход (первая строка) относится к моему маршрутизатору. Переходы в первой ячейке находятся в сети моего интернет-провайдера, а во второй ячейке — в глобальной сети AWS.

Вместо того, чтобы полагаться на общедоступную инфраструктуру маршрутизации в Интернете и подвергаться дополнительным прыжкам, повторной доставке и потере пакетов, запрос клиентского браузера отправляется в глобальную сеть AWS.Запрос разумно направляется через наиболее эффективное место для доставки контента в ваш браузер.

Как только браузер находит сервер в Интернете, он устанавливает TCP-соединение с сервером, и, если используется HTTPS, происходит рукопожатие TLS для защиты связи. TCP и TLS — чрезвычайно важные темы, но мы рассмотрим их в другом посте.

На изображении ниже это соединение (начальное соединение) заняло 130,30 мс.

После того, как браузер установил соединение с сервером, следующим шагом будет отправка HTTP-запроса для получения ресурса или страницы.

4. Браузер отправляет HTTP-запрос на сервер

Теперь, когда браузер подключен к серверу, он следует правилам связи для протокола HTTP (s). Он начинается с того, что браузер отправляет серверу HTTP-запрос для запроса содержимого страницы. HTTP-запрос содержит строку запроса, заголовки (или метаданные о запросе) и тело. Строка запроса содержит информацию, которую сервер может использовать, чтобы определить, что хочет сделать клиент (в данном случае ваш браузер).

Строка запроса содержит следующее:

  • метод запроса, который может быть одним из GET, POST, PUT, PATCH, DELETE или нескольких других HTTP-глаголов
  • путь, указывающий на запрошенные ресурсы
  • версия HTTP для связи с

Строка запроса для URL-запроса выглядит так:

GET / привет-мир HTTP / 1.1

Строка запроса сообщает серверу, что вы хотите получить ресурс по адресу / hello-world и связаться с HTTP / 1.1 .

Помните, что HTTP-глаголы выражают семантическую цель вашего запроса. Вы также можете использовать методы POST, PUT или PATCH для отправки данных на сервер для хранения, либо для создания новых данных, либо для обновления существующих данных по пути запроса. Метод DELETE удалит ресурс по заданному пути. Однако важно знать, что серверы не обязательно должны поддерживать все глаголы. Сервер может ответить на метод DELETE статусом 200 OK и ничего не делать с ресурсом.
Следующая часть запроса — это заголовки запроса. Заголовки передают дополнительную информацию от клиента, которая помогает маршрутизировать запрос, указывает, какой тип клиента делает запрос (пользовательский агент), и может использоваться для поддержки A / B-тестирования, сине-зеленых развертываний и канареечных развертываний.
Заголовки представляют собой пары «ключ-значение», например:

.
  Хост: jennapederson.dev
Пользовательский агент: curl / 7.64.1
Принять: * / *  

Последняя часть запроса — это тело.Тело (обычно) пустое для запроса GET, такого как наш. Для запроса, который управляет ресурсами, такими как POST, PUT или PATCH, тело будет содержать данные от клиента для создания или обновления.
Тело запроса может быть в разных форматах, и сервер понимает формат на основе заголовка запроса, Content-Type .
Вот пример полного запроса URL со строкой запроса и заголовками (без тела, так как это GET):

  ПОЛУЧИТЬ / привет-мир / HTTP / 1.1
Хост: jennapederson.dev
Подключение: keep-alive
Прагма: без кеширования
Cache-Control: без кеширования
sec-ch-ua: "Not A; Brand"; v = "99", "Chromium"; v = "90", "Google Chrome"; v = "90"
sec-ch-ua-mobile:? 0
Небезопасные запросы на обновление: 1
Пользовательский агент: Mozilla / 5.0 (Macintosh; Intel Mac OS X 10_15_7) AppleWebKit / 537.36 (KHTML, как Gecko) Chrome / 90.0.4430.212 Safari / 537.36
Принять: text / html, application / xhtml + xml, application / xml; q = 0.9, image / avif, image / webp, image / apng, * / *; q = 0.8, application / signed-exchange; v = b3; q = 0,9
Sec-Fetch-Site: то же происхождение
Sec-Fetch-Mode: переход
Sec-Fetch-User:? 1
Sec-Fetch-Dest: документ
Референт: 
Принятие кодировки: gzip, deflate, br
Accept-Language: en-US, en; q = 0,9
dnt: 1
sec-gpc: 1  

После того, как сервер получил запрос от клиента, сервер обрабатывает его и отправляет ответ.

5. Сервер обрабатывает запрос и отправляет ответ

Сервер принимает запрос и на основе информации в строке запроса, заголовках и теле принимает решение, как обработать запрос. Для запроса GET / hello-world / HTTP / 1.1 , сервер получает контент по этому пути, формирует ответ и отправляет его обратно клиенту. Ответ содержит следующее:

  • строка состояния, сообщающая клиенту статус запроса
  • заголовки ответа, сообщающие браузеру, как обрабатывать ответ
  • запрошенный ресурс по этому пути, либо содержимое, такое как HTML, CSS, Javascript, или файлы изображений, либо данные

Строка состояния содержит версию HTTP, а также числовое и текстовое представление состояния запроса.Ответ выглядит так:

  HTTP / 1.1 200 ОК
Дата: Вт, 25 мая 2021 г., 19:40:59 GMT
Сервер: Apache
Параметры X-Frame: SAMEORIGIN
X-Powered-By: Экспресс
Cache-Control: max-age = 0, без кеширования
Тип содержимого: текст / html; charset = utf-8
Vary: Accept-Encoding
X-Mod-Pagespeed: 1.13.35.2-0
Кодирование содержимого: br
Keep-Alive: тайм-аут = 1, максимум = 100
Подключение: Keep-Alive
Кодирование передачи: фрагментированное




    ОТДЫХ HTML  

Браузер считает успешным код состояния из 200.Ответ был 200, поэтому браузер знает, как его обработать.
Ресурсы могут быть статическими файлами, текстовыми (например, index.html ) или нетекстовыми данными (например, logo.img ). Однако браузеры не всегда запрашивают статические файлы. Часто это динамические ресурсы, генерируемые во время запроса, и файл, связанный с ресурсом, отсутствует. Собственно, в этом запросе и происходит именно это. Нет файла hello-world , но сервер все еще знает, как обрабатывать запрос.Сервер генерирует динамический ресурс, создавая HTML из фрагментов или шаблонов и комбинируя его с динамическими данными для отправки обратно в ответ в виде текста, чтобы браузер мог отобразить страницу.
Теперь, когда вы знаете, как сервер формирует ответ для отправки обратно в браузер, давайте посмотрим, как браузер обрабатывает ответ.

6. Браузер отображает содержимое

После того, как браузер получил ответ от сервера, он проверяет заголовки ответа для получения информации о том, как визуализировать ресурс.Заголовок Content-Type выше сообщает браузеру, что он получил ресурс HTML в теле ответа. К счастью для нас, браузер знает, что делать с HTML!
Первый запрос GET возвращает HTML, структуру страницы. Но если вы проверите HTML-код страницы (или любой веб-страницы) с помощью инструментов разработчика вашего браузера, вы увидите, что он ссылается на другие ресурсы Javascript, CSS, изображений и запрашивает дополнительные данные для отображения веб-страницы в соответствии с задумкой.
По мере того как браузер анализирует и отображает HTML, он делает дополнительные запросы для получения Javascript, CSS, изображений и данных.Многое из этого он может делать параллельно, но не всегда, и это история для другого поста.

На изображении выше вы можете видеть, что HTML ссылается на ресурс CSS. Браузер делает последующий запрос к серверу, чтобы получить этот ресурс CSS для стилизации страницы. Заголовок Content-Type запроса ресурса CSS сообщает браузеру о необходимости визуализации CSS. Если браузер запрашивает ресурс изображения, заголовок Content-Type сообщает браузеру, что это нетекстовые данные, и соответствующим образом отображает их.

Завершение

Вы сделали это! Вы проследили URL-запрос от браузера до сервера, на котором он был размещен, и ответили браузеру, который должен быть обработан. Мы рассмотрели взаимосвязь между веб-сайтами, серверами, IP-адресами и пошагово рассмотрели каждый из шагов, которые выполняет ваш браузер, когда вы вводите URL-адрес в свой браузер и нажимаете клавишу ВВОД. Для ознакомления, вот эти шесть шагов:

  1. Вы вводите URL-адрес в своем браузере и нажимаете Enter
  2. Браузер ищет IP-адрес домена
  3. Браузер инициирует TCP-соединение с сервером
  4. Браузер отправляет HTTP-запрос на сервер
  5. Сервер обрабатывает запрос и отправляет ответ
  6. Браузер отображает содержимое

Информация о том, что происходит, когда вы вводите URL-адрес в свой браузер, может помочь вам выяснить, где что-то идет не так, где искать проблемы с производительностью вашего веб-сайта, и обеспечить безопасность для ваших пользователей.

Если вы хотите попробовать это на себе, вы можете создать свой собственный виртуальный частный сервер, настроить CDN и управлять доменами с помощью Amazon Lightsail. Начните прямо сейчас с этого руководства и ознакомьтесь с последними предложениями по ценообразованию, чтобы начать работу еще быстрее.

Что произойдет, если вы не оплатите больничный счет?

Обновлено в 9:10 по восточноевропейскому времени 29 августа 2019 года.

8 марта 2011 года Джоклин Креват, эрготерапевт из Нью-Йорка, сидела за своим компьютером, когда она получила очень необычный запрос от LinkedIn. .Формулировка была знакомой: «Я хочу добавить вас в свою профессиональную сеть». Отправитель тоже был знаком, но не по той причине, которую ожидал Креват. Это было от взыскателя долгов.

Карен Поллак, руководитель практики по взысканию долгов под названием KP Recovery Solutions, пыталась взыскать некоторые медицинские счета, которые Креват недавно понес за пересадку сердца. Долги Кревата, которые были рассмотрены агентством The Atlantic , стали сюжетом худшего из ужасов американского здравоохранения.В декабре 2009 года Креват, которой тогда было 32 года, подумала, что заболела гриппом. Вместо этого ее поместили в больницу, где ей поставили диагноз гигантоклеточный миокардит — тяжелое воспалительное заболевание сердца, которое может привести к сердечной недостаточности. После семи недель жизнеобеспечения сердце стало доступно, и ей сделали пересадку. В течение года она не могла вернуться к работе.

Муж Креват был учителем, и у Кревата была хорошая страховка через него. Но некоторые врачи, которые ее лечили, оказались вне сети — ситуацию, которую она не могла контролировать, потому что не знала, когда появится новое сердце.По ее оценкам, если бы она оплатила все присланные ей счета, общая сумма составила бы около 50 000 долларов.

Запрос LinkedIn был ярким примером того, что происходит, когда медицинские счета остаются неоплаченными. Даже счета, понесенные в чрезвычайной ситуации, могут быть отправлены сборщикам долгов или проданы покупателям долгов, которые попытаются взыскать их, как только смогут, в том числе, возможно, через крупнейшую в Америке профессиональную социальную сеть. (Поллак утверждает, что запрос был ошибкой.)

Для Кревата запрос LinkedIn был почти забавным в смысле смеха до слез.Она вспоминает, как подумала: Эта женщина преследует меня или она действительно думает, что мы будем хороши в профессиональных кругах друг друга? «Это было еще одним доказательством того, что я оказался в этом причудливом мире получения счетов, за которые я не должен нести ответственности», — сказал мне Креват.


Счета Кревата были лишь каплей в океане американских медицинских долгов. Согласно исследованию Бюро финансовой защиты потребителей, проведенному в 2014 году, около 43 миллионов американцев имеют неоплаченные медицинские долги, подрывающие их кредитоспособность, и половина всей просроченной задолженности по кредитным отчетам американцев связана с медицинскими расходами.Долг обычно исходит от врачей, не входящих в сеть, которые, как люди думали, были в сети, пребывания в больнице или поездок на машине скорой помощи. По данным Kaiser Health News , примерно каждый шестой американец получил неожиданный счет за медицинское обслуживание вне сети в 2017 году после лечения в больнице, хотя у них была страховка.

В заявлении, отправленном мне по электронной почте, Американская ассоциация больниц сказала мне: «Больницы и системы здравоохранения лечат всех пациентов, которые проходят через их двери, круглосуточно и независимо от их платежеспособности.Они работают в тесном сотрудничестве с незастрахованными пациентами и пациентами с низким доходом над их индивидуальными счетами, в том числе обсуждают с ними варианты финансовой помощи ».

Счета Креват начали приходить, когда она все еще находилась на лечении в Ирвинском медицинском центре Колумбийского университета. Один поступил от одного из врачей больницы, Мэтью Р. Уильямса, за 9000 долларов. Другой поступил от врача по имени Азиз Гали за 17 418 долларов. Несколько месяцев спустя в отдельном счете от Weill Cornell Physitors было указано, что она задолжала 22 464 доллара.

Уильямс, который сейчас работает в Langone Health Нью-Йоркского университета, сообщил мне по электронной почте, что решения о выставлении счетов и страховании участия принимаются Медицинским центром Ирвинга Колумбийского университета, а не отдельными поставщиками услуг.В заявлении, отправленном по электронной почте, представитель Колумбии сказал: «К сожалению, когда страховой план пациента не покрывает всех затрат, связанных с его лечением, пациент несет ответственность за оставшуюся часть. Мы понимаем, что необычно высокие затраты на медицинское обслуживание могут создать финансовые трудности для других пациентов, и стараемся установить порядок оплаты, который находится в пределах их финансовых возможностей ». (Гали сказал мне, что в то время он был научным сотрудником Колумбийского университета. «Мы получаем зарплату, и они выставляют нам счета», — сказал он.«Я понятия не имею, за что они выставляют счет или почему это было вне сети. Мы вообще не участвуем в этом. Это неприятная часть нашей системы здравоохранения ».

Креват обратилась в GHI, свою страховую компанию, и сказала, что услуги должны были быть оплачены, потому что она была без сознания, когда получила их. «У меня никогда не было возможности заранее выбрать, кто сможет выполнить пересадку моего сердца», — написала она в письме, которое она поделилась с The Atlantic. Казалось бы, случайно GHI отправил ей чек на оплату некоторых внесетевых расходов.Но страховщик сказал, что она все еще должна остальную часть денег.

Креват запустил электронную таблицу Excel для отслеживания платежей страховой компании. Несмотря на свою усталость, она часами разговаривала по телефону и делала подробные записи своих разговоров с различными представителями службы поддержки. Она задалась вопросом, повлияют ли долги на ее кредитный рейтинг или больницы начнут удерживать зарплату ее мужа. Она редко получала одного и того же представителя дважды. «Каждый раз, когда я делала какой-либо из этих телефонных звонков, это было похоже на то, что я была незнакомцем, рассказывающим всю историю с самого начала, как будто я никогда никому раньше не рассказывала», — сказала она.

Запрос LinkedIn был крайним случаем, но Поллак был не единственным сборщиком, который начал приходить после Кревата. Джеффри Г. Лерман, ПК, отправил несколько писем, пытаясь собрать почти 15000 долларов для различных медицинских групп Колумбийского университета. Креват говорит, что более года коллекционеры звонили несколько раз в неделю. Они отправили так много писем, что она в конце концов перестала проверять почту.


Компании могут пытаться взыскать медицинский долг практически вечно. Хотя от старого долга легче избавиться в суде, сборщикам долга мало что мешает взыскать его.«Долг никогда не умирает», — говорит Крейг Антико, бывший сборщик медицинских долгов и соучредитель RIP Medical Debt, организации, которая покупает и ликвидирует медицинские долги. Только Висконсин, Северная Каролина и Миссисипи погашают определенные долги после истечения срока исковой давности.

Как правило, больницы, стремящиеся получить оплату по счетам, создают «водопад» попыток взыскания, сказал мне Антико. Сначала больницы или нанимаемые ими агентства по сбору платежей обращаются к должникам с «мягким» взысканием: Вы потеряли свой счет? Может быть, вы имеете право на благотворительность. «Но тогда, если люди не будут отвечать, это станет еще более напряженным», — сказал Антико. Коллекторское агентство может сообщить о сумме задолженности в кредитное бюро, или счет может быть отправлен адвокату для обеспечения взыскания. (Новое предлагаемое федеральное правило запрещает сборщикам долгов звонить по поводу долга более семи раз в неделю, но защитники прав потребителей сказали мне, что это может привести к более семи звонкам в неделю, поскольку счет каждого врача может считаться отдельным долгом. )

В конце концов, коллекционеры могут подать на вас в суд, и в этом случае они смогут удержать вашу зарплату или наложить арест на вашу собственность.По оценкам Antico, основанным на отчете ADP, около 1,5% американских служащих имеют удержание на заработной плате по медицинским причинам.

Медицинский долг является уникальным среди потребительских долгов тем, что он редко берется добровольно, а иногда даже тогда, когда должник находится в сознании. Количество людей, которые утонут в долгах за медицинские услуги, варьируется от штата к штату и частично зависит от уровня незастрахованной помощи. В Техасе, где 17 процентов людей не застрахованы, более четверти домохозяйств имеют задолженность по медицинскому обслуживанию, о которой было сообщено в коллекторские агентства, выше, чем в среднем по стране.По данным Института урбанизма, средняя сумма государственного долга за медицинское обслуживание составляет 681 доллар, что является особенно серьезной проблемой для почти половины американцев, у которых нет 400 долларов под рукой.

После попыток взыскания от своего имени в течение некоторого времени некоторые больницы и врачебные кабинеты продают свои долги покупателям долгов, которые платят пенни за каждый доллар, а затем изо всех сил стараются просто собрать больше, чем они заплатили. Почему больницы продают свои долги, является предметом споров, но несколько юристов-потребителей предположили, что это связано с тем, что больницы не хотят, чтобы их добрые имена ассоциировались с агрессивной тактикой взыскания долгов.Они предпочли бы оставить устрашающие звонки более анонимной организации, такой как Pendrick Capital Partners, одному известному покупателю медицинских долгов. Таким образом, больнице, по крайней мере, сразу платят небольшую сумму, вместо того, чтобы удерживать полную сумму.

Для бывших пациентов, которые задолжали деньги, сказал Антико, эти покупатели долгов могут быть предпочтительнее преследований со стороны самих больниц, поскольку покупатели долгов должны собирать только часть долга, чтобы получить прибыль.


Однако чем чаще долг переходит из рук в руки, тем больше вероятность, что он будет содержать ошибки.База данных Бюро финансовой защиты потребителей содержит 267 жалоб на Pendrick Capital Partners; наиболее частая проблема связана с «попытками взыскания непогашенного долга». «Pendrick Capital пытается взыскать ошибочную медицинскую задолженность в течение как минимум года, несмотря на многочисленные споры с различными бюро и коллекторскими компаниями», — писал один житель Флориды в 2018 году. «Каждый раз, когда я оспариваю долг, счет удаляется. коллекторская компания только должна быть заменена другой… Коллекторская карусель продолжается, и моя кредитоспособность страдает.

В одном недавнем случае в Мэриленде Пендрик якобы пытался взыскать долг не с той женщины по имени Кристал Лонг. Когда Лонг позвонил сборщику долгов Пендрик, чтобы сказать, что она не несет ответственности за долг — день рождения человека, взявшего на себя долг, не совпадал с ее днем ​​рождения, — сборщик якобы ответил: «Тогда вам придется оспорить это со своим кредитным бюро, »Согласно судебным протоколам. В другом случае коллектор, нанятый Пендриком, якобы звонил женщине более 30 раз, пытаясь взыскать 892 доллара за медицинский долг, хотя она уже подала заявление о банкротстве.(Pendrick и его юристы не ответили на запросы о комментариях.)

Ян Стигер из Международной ассоциации по управлению дебиторской задолженностью, торговой группы покупателей долговых обязательств, назвал эти случаи «разовыми» ситуациями. Я спросил ее, думает ли она, что больницы могут продавать свои долги, потому что взыскание долга за медицинские услуги может рассматриваться как морально неприглядное занятие. По ее словам, увеличение потребительского долга следует рассматривать как привилегию, а не право. «Кредитная экосистема работает по принципу выплаты законного долга», — сказала она.

Креват, в конце концов, не выплатил все 50 000 долларов. В конце концов, она рассказала мне, что договорилась о выплате долга с KP Recovery Solutions до 4500 долларов, и она вспоминает, что заплатила Джеффри Лерману еще несколько сотен долларов. (Лерман не ответила на запрос о комментарии.) Она не помнит, платила ли она врачам Weill Cornell хоть что-нибудь. В электронном письме представитель Weill Cornell сказал мне: «После проверки, проведенной отделом выставления счетов WCM [Weill Cornell Medicine], они определили, что пациенту, возможно, был выставлен счет примерно на 4000 долларов.Однако с 2014 года организация больше не добивалась этого платежа ». Кредитный рейтинг Кревата в конечном итоге не изменился.

После испытания Кревата Нью-Йорк и восемь других штатов приняли всеобъемлющие законы, защищающие пациентов от неожиданного выставления счетов, подобного тому, с которым она столкнулась, и Конгресс рассматривает аналогичные меры. EmblemHealth, материнская компания страховщика Кревата, сообщила мне в электронном письме, что «помимо внесения изменений в свою внутреннюю политику и процедуры, EmblemHealth и ее руководство продолжают работать с Конгрессом, чтобы гарантировать, что такие случаи, как этот случай 2010 года, сегодня невозможны. .Тем не менее, Креват описывает себя как «полностью травмированную». Она говорит, что все еще боится проверять почту каждый день.

В 2012 году, почти через два года после пребывания в больнице, Креват получила еще одно электронное письмо от Карен Поллак, коллекционера, отправившего запрос в LinkedIn. На сбор поступила новая банкнота на 780 долларов, на этот раз для доктора Креват, которого она никогда не видела. Креват ответил: «Я не буду платить за то, чего не произошло». Креват так и не заплатил, и она больше никогда не получала известий от Поллака.

Объяснитель: Что произойдет, когда федеральное правительство США закроется?

Здание Капитолия США на фотографии в Вашингтоне, США, 20 августа 2021 года. REUTERS / Elizabeth Frantz

Зарегистрируйтесь сейчас и получите БЕСПЛАТНЫЙ неограниченный доступ к reuters.com

Зарегистрируйтесь

ВАШИНГТОН, 1 декабря (Рейтер) — Конгресс США уходит мало времени, чтобы предотвратить частичное закрытие правительства, которое могло бы привести к увольнениям потенциально сотен тысяч федеральных служащих в разгар национального кризиса в области здравоохранения.

Если не заключить сделку, финансирование большинства федеральных агентств истечет в полночь в пятницу. Многие правительственные функции будут остановлены из-за второго закрытия федерального предприятия за три года.

Музеи и национальные парки закроются, и примерно трое из пяти рабочих — из федеральной гражданской рабочей силы, насчитывающей примерно 2,2 миллиона человек — могут быть лишены работы.

Зарегистрируйтесь сейчас и получите БЕСПЛАТНЫЙ неограниченный доступ к reuters.com

Зарегистрируйтесь

Furloughs могут затронуть 62% сотрудников в U.S. Centres for Disease Control, агентство, находящееся в центре борьбы Америки с пандемией COVID-19, согласно плану закрытия агентства.

КАК ЭТО ВЛИЯЕТ НА РЕАГИРОВАНИЕ COVID-19?

Федеральные работники могут оставаться на работе, если их отсутствие подвергает опасности жизнь или имущество. Но многим придется работать без оплаты, пока не будет утверждено финансирование. А те, кто выполняет менее важные роли, будут отправлены в отпуск.

В плане закрытия Министерства здравоохранения и социальных служб содержится обещание, что CDC «продолжит полную поддержку» для нужд общественного здравоохранения.Но бюджетная головная боль все же отвлекала.

КАК ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРОИСХОДИТ ОТКЛЮЧЕНИЕ?

После истечения срока финансирования некоторые сотрудники могут ненадолго задержаться, чтобы привести в действие закрытие отделов, например, выбрать, кто будет освобожден от отпуска, и добавить сообщение о выключении в правительственную голосовую почту.

В прошлом планы закрытия включали приостановку обработки заявок на огнестрельное оружие и паспорта.

Большая часть правительства продолжит работу на автопилоте, не оказав никакого влияния на способность правительства оплачивать счета, даже если она приближается к 28 долларам.Лимит долга в 9 триллионов, сказал Филип Уоллах, эксперт по политике и государственному управлению из American Enterprise Institute, консервативного аналитического центра.

Даже с увольнениями Министерство финансов будет производить выплаты по долгам и отправлять чеки на пенсию по социальному обеспечению. Солдаты все еще могут воевать, но многие гражданские лица в Министерстве обороны будут отправлены в отпуск.

КАК МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ ОТКЛЮЧЕНИЯ ИЛИ СОХРАНИТЬ КРАТКУ?

Конгресс, находящийся под узким контролем демократов, должен принять закон о расходах, чтобы не допустить закрытия или возобновления работы правительства.

Лидер большинства в Сенате США Чак Шумер заявил в среду, что переговоры с его коллегой-республиканцем Митчем МакКоннеллом во избежание закрытия правительства идут «хорошо». Он добавил, однако, что два лидера должны помешать группе республиканцев Сената вызвать «полный хаос», откладывая действия.

Последнее отключение правительства закончилось через 35 дней в январе 2019 года, когда несколько авиадиспетчеров, которые работали без оплаты, по сообщениям, заболели, что привело к задержкам рейсов и помогло выйти из политического тупика, связанного с законодательством о финансировании.

Зарегистрируйтесь сейчас и получите БЕСПЛАТНЫЙ неограниченный доступ к reuters.com

Зарегистрироваться

Отчетность Джейсон Ланге; Под редакцией Скотта Мэлоуна и Ника Зиемински

Наши стандарты: принципы доверия Thomson Reuters.

Что происходит, когда все пишут ту же книгу, что и вы?

Обрывки сказки — краткий отчет в книге Саймона Себага Монтефиоре 2011 года «Иерусалим»; Упоминание об «археологических раскопках» в османских архивах привлекло к нему по меньшей мере шесть человек, подобных мне.Мы все отслеживали источники и преобразовывали наши записи в предложения по книгам примерно в одно и то же время.

Когда мы узнали о существовании друг друга, нам стало немного неловко.

Человек, который рассказал нам, был Нирит Шалев-Халифа, куратор Института Яд Бен Цви в Иерусалиме, который осознал силу этой истории за много лет до того, как это сделал кто-либо из нас. В 1995 году Нирит, тогда еще в начале своей карьеры, но с характерной решимостью, разыскала коробку стеклянных негативов из экспедиции, наняла студента, чтобы найти правнука Вальтера Ювелиуса в Финляндии, и связалась с моим дедушкой в ​​Англии.Мой дедушка подарил ей несколько фотографий и документов, а в 1996 году она устроила выставку экспедиции Паркера, и ее статья сделала ее ключевым контактом для всех, кто позже пришел к этой истории в поисках источников.

Это положение могло быть неприятным для Нирита, но она заняла его с удовольствием. Она приветствовала каждого из нас, кто писал ей, как если бы она была хозяином вечеринки, передавая новости о наших товарищах по экспедиции и наслаждаясь совпадением, что все эти книги происходили одновременно.

Мне это показалось менее захватывающим. Я почувствовал, как моя слабая связь с пра-пра-дядей Монти превратилась в собственничество: кто эти люди писали о том, что я несправедливо считал своей историей?

Это была разнообразная группа, объяснил Нрит и эрудит: Луис Фишман, профессор истории в Бруклинском колледже, который нашел досье при раскопках в османских архивах; Тимо Стюарт, финский исследователь, чья книга посвящена Ювелию; Грэм Аддисон, британский бизнесмен на пенсии, ставший писателем-историком; и Эндрю Лоулер, американский журналист, изучающий подземный Иерусалим.

Через одиннадцать дней после того, как он рассказал мне об этих людях, Нирит прислал по электронной почте улыбающийся смайлик о «новом парне в городе»: Брэде Рикке, писателе из Кливленда, который пишет книги, в которых сочетаются факты и вымысел. Спустя четыре месяца после этого, однажды вечером мой отец сидел за ужином, когда позвонил Нирит и познакомил его с Лиором Ханани, молодым израильским разработчиком программного обеспечения, который выбрал экспедицию в качестве основы для своего дебютного романа.

Nirit запланировал конференцию, которая изучит наши коллективные исследования, и решил познакомить нас друг с другом на Zoom.Некоторые из нас признались, что нервничают и даже соревнуются. Но энтузиазм Нирита был рассеивающей силой. В мире было достаточно места для каждого из наших подходов — журналистского, романистического и академического, — настаивала она.

Что происходит, когда болезнь Лайма становится личностью?

Иллюстрация: Art Handler, фото Flashpop / Getty / Getty Images

Полли Мюррей в 1960-х и 1970-х годах была матерью четверых детей в старом доме на нескольких акрах в Лайме, штат Коннектикут.Летом ее дети строили в лесу форты; зимой они катались на коньках по замерзшим прудам для коров. У Мюрреев была идиллическая деревенская жизнь. У них также были сильные высыпания, странные опухоли суставов и периодические лихорадки.

Один сын попал в лазарет школы-интерната, не имея возможности поднять ногу. Другому пришлось слить жидкость из колена. Мюррей постоянно водила себя, своего мужа или одного из своих детей к врачу, но ни у одного из врачей не было ответов, и, похоже, они не были особенно заинтересованы в том, чтобы их найти.Итак, Мюррей взяла на себя поиски. В The Widening Circle, своих мемуарах 1996 года она воспроизводит выдержки из своего дневника («Понедельник, 28 июля: у Тодда снова была температура 100 градусов в течение двух дней и сильная боль в челюсти; он сказал, что больно открывать рот … атака длилась пять дней »). Запись, которую собрала Мюррей, свидетельствует как о неумолимости симптомов, так и о ее собственном упорстве в их отслеживании. Ее муж сравнивает ее с «одиноким героем фильма Хичкока»: изолированной, обеспокоенной и неверующей.

Однако вскоре Мюррей начала слышать и другие истории, подобные ее. Оказалось, что в ее районе была группа случаев ювенильного ревматоидного артрита. Она позвонила в департамент здравоохранения штата и встретилась с доктором Алленом Стиром, ревматологом, стажирующимся в Йельском университете. Он внимательно просмотрел ее страницы с записями. По дороге домой Мюррей плакал от радости: у Стира не было никаких ответов, но он слушал. Он хотел узнать, что случилось. К 1976 году состояние, которое наблюдал Мюррей, стало известно как болезнь Лайма.

«Болезнь Лайма возникла в результате пропаганды», — сказал мне доктор Пол Аувертер. Аувертер, чья лаборатория специализируется на Лайме и других клещевых заболеваниях, является клиническим директором Отделения инфекционных заболеваний Медицинской школы Университета Джона Хопкинса. Еще в 70-х Мюррей и ее коллеги из Коннектикута боролись за внимание. По словам Аувертера, их опыт оставил после себя мощное наследие: ощущение того, что, возможно, «медицинский истеблишмент изначально не прислушивался к ним или пытался игнорировать их.”

Спустя десятилетия после того, как Полли Мюррей вела свой дневник симптомов, дух пропаганды, связанный с болезнью Лайма, сохраняется. Но в то время как усилия Мюррея в конечном итоге были подтверждены медицинской наукой, новая борьба — за признание того, что известно как «хроническая болезнь Лайма», которая может охватывать широкий спектр симптомов и не обязательно связана с укусом клеща, превратилась в феномен. часто не привязаны к научным методам или экспертной оценке. Сообщество хронического Лайма имеет новую повестку дня, которая была продемонстрирована прошлой осенью на гала-концерте Global Lyme Alliance в Нью-Йорке, где сторонники, собравшиеся в Cipriani, услышали речь Иоланды Хадид, настоящей домохозяйки Беверли-Хиллз.

В сериале диагноз Хадид стал главной сюжетной линией; это был момент прорыва в осведомленности поп-культуры о болезни Лайма. Двое из ее детей, модели Белла и Анвар Хадид, также имеют диагноз Лайма. Они присоединяются к ряду известных и связанных со славой спикеров, которые «открыли» о Лайме: Аврил Лавин, Келли Осборн, Элли Хилфигер, Кристал Хефнер и жена Роба Томаса, Марисоль. Речь Хадид на гала-вечере была краткой — по ее словам, у нее был рецидив, поэтому она действительно не могла ничего написать — но самая сложная часть болезни Лайма, сказала она собравшимся, — это люди, которые не верят. у нее была болезнь Лайма.«Моя самая большая проблема каждый день заключалась в том, что люди говорили мне, что, возможно, у меня болезнь Мюнхгаузена», — сказала Хадид. «Как она может выглядеть такой красивой и быть такой больной?» «Как она может лежать в постели семь дней в неделю, а потом приходить на работу?» Ну, да, — сказала она. А потом под аплодисменты: «Потому что я крутая голландка. Но это было нелегко ».

Это объединяющий клич Воина Лайма. Потратьте время на просмотр #lymewarrior в Instagram, и то, что вы обнаружите, сначала будет похоже на оздоровительный контент. Есть селфи, кадры еды, разговоры о токсинах, призывы к самообслуживанию.Существует более обширный набор добавок, чем вы могли ожидать. Затем в поле зрения появляются капельницы. С гордостью выставлены больничные халаты и сиденья в центрах амбулаторного лечения и хирургически имплантированные порты. Это хорошее самочувствие, основанное на постоянной уверенности в том, что не все в порядке. Как и Хадид, воины Лайма борются с теми, кто сомневается в их состоянии, и, как и Хадид, они твердо настроены. У них есть имя, и у них есть друг друга.

Там, где Мюррей пытался ответить на вопрос, воин, который теперь занимается причиной хронической болезни Лайма, пытается подтвердить ответ.Для этого сообщества пациентов Лайм стал действовать как нечто большее, чем диагноз. В то время как болезнь Лайма — это особое заболевание, которое может проявляться тяжелее или реже, лечиться легче или реже, хронический Лайм — это совсем другое. (Медицинский истеблишмент обычно избегает использования термина хронический Лайм , и из-за его настороженности сторонники, которые считают, что Лайм является хронической инфекцией, теперь иногда советуют пациентам также избегать этого.) Эта версия Лайма не имеет устойчивых симптомов, фиксированных критериев и точных тестов. Этот Лайм — своего рода личность. Лайм — это ярлык состояния бытия, слово, которое передает ваше понимание пережитого вами опыта. Лайм дает язык, чтобы сформулировать этот опыт и присоединиться к другим, кто разделяет его. В мире хронического Лайма врачи заслуживают доверия (или нет) в зависимости от их готовности лечить Лайм. Тесты заслуживают доверия (или нет) в зависимости от их способности подтвердить Лайм. Лайм — фундаментальный факт, и оттуда вы работаете в обратном направлении.Лайм — это сообщество, у которого есть причина: признание страданий своих страждущих, а вместе с ним и признание Лайма.

Белла и Иоланда Хадид в Instagram. Фото: Instagram

На домашней странице Lyme Resource Medical в Нью-Йорке изображен Центральный парк с далекими загорающими, разбросанными по холмистой траве. Хотя название предполагает определенную степень институционального величия, Lyme Resource Medical — это, прежде всего, практика доктора Х.Бернард Ракслен и его офисы представляют собой небольшой лабиринт комнат на пятом этаже недалеко от Таймс-сквер.

Ракслен — одно из первых имен, которое вы найдете, если будете искать врача по болезни Лайма в Нью-Йорке. Сарафанное радио сообщества Лайма превращает некоторых врачей, таких как Ричард Горовиц, автор бестселлеров Почему я не могу стать лучше , в нишевых знаменитостей, и в этой среде Ракслен имеет статус пожилого государственного деятеля. . Двадцать лет назад он был одним из врачей, основавших ILADS, Международное общество болезней Лайма и ассоциированных болезней, которое издает свои собственные рекомендации по лечению, призванные противостоять рекомендациям медицинского истеблишмента.Он вызывает у пациентов лютое благоговение. «Слезы текли по моему лицу», — написала Дженнифер Кристал, наблюдая за его выступлением на конференции ILADS в 2012 году. Кристал, которую Ракслен начал лечить в 2005 году, ведет блог о хроническом Лайме для Global Lyme Alliance. (В ее недавних сообщениях рассказывается об опыте, который она называет «повторением песен», когда песни застревают у нее в голове на «дни, недели, даже месяц», что она описывает как «сводящий с ума симптом неврологической болезни Лайма»). Элли Кашел , еще один давний пациент Ракслена, является автором Страдания тишины: хроническая болезнь Лайма в эпоху отрицания, мемуаров 2015 года, которые начинаются, когда она попадает под опеку Ракслена в детстве после того, как он диагностирует у ее отца с Уолл-стрит хроническую болезнь Лайма. .«Слава Богу за доктора Ракслена», — говорит ей отец Кашела. «У него хватило смелости пойти против многих общепринятых представлений, и я буду вечно ему за это благодарен».

Вы вряд ли окажетесь в этом офисе, если уже не рассматриваете возможность того, что у вас болезнь Лайма — возможно, вы что-то видели в Интернете или слышали что-то от друга. Тем не менее, такой грамотный Лайм врач, как Ракслен, является привратником, который подтверждает хронический Лайм как личность. Лайм-грамотных врачей часто называют LLMD, хотя название не отражает какой-либо конкретный набор квалификаций или полномочий.ILADS предлагает однодневный курс по основам Лайма и, через свое образовательное подразделение, Международный образовательный фонд по Лайму и ассоциированным заболеваниям (ILADEF), программу обучения для врачей продолжительностью от одной до двух недель. Единственными предпосылками для последнего являются завершение курса основ Лайма и возможность назначать антибиотики.

Когда я приехал, в зале ожидания Ракслена стояли два черных кожаных дивана и узкий книжный шкаф в углу. Среди названий на его полках было Создатель и Космос: как величайшие научные открытия века раскрывают Бога и Get Rich Click! Полное руководство по зарабатыванию денег в Интернете. Пока я ждал, пока он закончит встречу, я прочитал детскую книгу, которую нашел среди номеров журнала WebMD на журнальном столике. Изучение Лайма написано Раксленом и повествует историю маленькой девочки по имени Энни. «Энни в последнее время очень грустила», — говорится на одной странице. «Ее характер изменился с яркого и солнечного на темный и капризный. Резкие изменения в вашей личности могут быть признаком болезни Лайма ».

Из офиса Ракслена в задней части доносились обрывки разговоров.«Меня снова могут укусить?» сказал женский голос. «О да, я вообще не пойду на лужайку!» Через несколько минут появилась женщина в спортивной одежде, с длинными светлыми волосами и напряженным лицом. Она села на другой диван и начала заполнять пачку документов.

Ракслен привел меня обратно в свой офис, мимо стены с большой черно-белой фотографией самого себя в молодые годы, когда его распутная бородка еще не была темной. В резюме, опубликованном на сайте Lyme Resource Medical, перечислены стажировки в Гватемале, Гавайях, Израиле и Бразилии; только когда он поселился в Коннектикуте и начал практиковать семейным терапевтом, он сосредоточил свое внимание на болезни Лайма.Он получил образование психиатра, но не сертифицирован по этой или какой-либо другой специальности.

Когда в офис Ракслена приходит новый пациент, «сначала проверь его», — сказал он мне. «Ты бы послал кровь…» Он сделал паузу и, казалось, обдумал следующее слово. «Приличная лаборатория. В более крупных лабораториях это обычно не получается.
Их тесты довольно устаревшие. » Основной процесс тестирования на Лайм измеряет антитела пациента, что сделало его источником ужаса: в течение первой недели или около того после заражения у пациента может еще не быть иммунного ответа, достаточного для выявления на тесте, и может возникнуть ложный результат. отрицательный.(«Из-за этого возникло ощущение, которое часто пропагандируется, что этот тест не очень хорошо понимает симптомы, — сказал Оувертер из Джонса Хопкинса. — На самом деле, я думаю, что это очень хорошо».) Доктора, грамотные в Лайме, будут попросите пациентов провести тестирование в специализированных лабораториях Лайма, которые применяют свои собственные критерии при измерении результатов и описывают свои предложения как «более чувствительные». Среди наиболее известных — IGeneX, лаборатория Bay Area, основатель и давний генеральный директор которой был соучредителем ILADS.

Даже в этом случае, выполнив тест, «вы не поверите тесту», — сказал мне Ракслен.«Слишком много людей отправляются с диагнозом НЛД, а не болезни Лайма. И это потому, что тесты оказались отрицательными. Вы не можете полагаться на тест, чтобы отличить случай болезни Лайма. Вы должны руководствоваться клиническими симптомами ». «Диагностика — это вопрос доверия к« своему собственному радару », — сказал он.

Самый простой случай Лайма из стандартного учебника выглядит так: клещ, переносящий болезнь, кусает человека, у которого затем появляется расширяющаяся бычья сыпь вокруг укуса. (По данным CDC, это происходит в 70-80% случаев.) Это тот момент, когда человек, вероятно, обратится к врачу, который назначит короткий курс антибиотиков. Пациент также может пропустить сыпь и обратиться за лечением позже, когда у него появятся другие ранние симптомы Лайма, такие как лихорадка или болезненные опухшие суставы. Врач в области, эндемичной для Лайма (например, на Восточном побережье или в Верхнем Среднем Западе), затем назначит двухуровневый тест на антитела Лайма и пропишет антибиотики, если результат окажется положительным. Но могут быть осложнения или крайние случаи, в том числе инфицирование головного мозга и нервной системы.Иногда люди не замечают укуса или у них не появляется сыпь, поэтому им никогда не ставят диагноз, и болезнь прогрессирует и становится серьезной. И у некоторых пациентов, которые лечились от Лайма, впоследствии появляются затяжные симптомы, которые иногда называются болезнью Лайма после лечения или PTLD.

Никто не спорит, что болезнь Лайма может оставлять у пациентов долгосрочные симптомы; источником разногласий является их причина. Является ли болезнь следствием перенесенной инфекции? Или это продолжающаяся активная инфекция, которая может потребовать продолжения лечения антибиотиками? В настоящее время подавляющее большинство основных медицинских авторитетов не поддерживает использование длительных антибиотиков при стойких симптомах Лайма; сюда входят Центры по контролю за заболеваниями, Национальные институты здравоохранения, Американская академия неврологии, Американский колледж ревматологии и Американское общество инфекционных болезней.

Тем не менее, в стандартном описании болезни Лайма есть достаточно открытий — достаточно двусмысленностей относительно того, как эта болезнь выглядит, как она работает и как ее можно остановить, — чтобы это звучало как возможное объяснение всех видов симптомов. Начните поиск в Интернете, и симптомы, которые описывают пациенты с хронической болезнью Лайма, могут показаться вам знакомыми. Все говорят о «мозговом тумане»: проблемы с мышлением и концентрацией внимания, забывчивость. Затем есть усталость и боль — головные боли, боли в суставах, мышечные боли, которые не проходят.Или, может быть, боль уходит — она ​​приходит и уходит. Или может быть тошнота. Или глаза болят. Или у вас панические атаки или проблемы с мочевым пузырем. В течение многих лет сифилис был известен как «великий подражатель», но в последнее время сторонники хронической болезни Лайма заявили, что это название относится к их собственному заболеванию. Они объясняют, что Лайм может выглядеть как угодно. Это может быть причиной любого количества других заболеваний, выявленных (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз) или иных. Один буклет, который я подобрал в группе поддержки Лайма, включал список рекомендуемых фильмов и книг, последней из которых было « Моргеллонов: легитимизация болезни: фактическое руководство» ведущего мирового клинического эксперта. «Моргеллоны» — это диагноз, принятый сообществом пациентов, которые считают, что неидентифицируемые с медицинской точки зрения паразиты под их кожей вызывают язвы, которые выделяют волокна, пушок и нити. Согласно буклету, моргеллоны — это «загадочная возникающая кожная инфекция, которая, кажется, коррелирует с болезнью Лайма». (Архив исследований участников ILADS также включает работы по моргеллонам.)

Лайм — инфекционное заболевание, которое отличает его от других диагнозов, которые могут получить пациенты с постоянным истощением и болью, например синдром хронической усталости или фибромиалгия.Объяснение страданий, которое предлагает Лайм, по своей привлекательности почти фольклорное. Клещ, невидимый вампир-паразит, выходит из пустыни — из любого зеленого места — чтобы укусить. Подобно яблоку Белоснежки или веретену Спящей красавицы, он оставляет после себя не совсем смертоносное проклятие. Факт укуса (запомненного или нет) придает диагнозу его внутреннюю силу. Это перекликается с самым ранним пониманием болезни из сборников рассказов: У вас есть жук, вы заболели от микробов, поэтому вы должны убить их с помощью правильного лекарства, чтобы выздороветь. Аутоиммунное заболевание сбивает с толку; прикус проясняет. Укус означает, что болезнь пришла извне. Это вторжение, своего рода одержимость. Это не часть вас.

Сама бактерия часто антропоморфизируется в мире хронического Лайма: она коварна, коварна, прячется в ваших органах, претендуя на контроль над вашим телом. Болезнь может проявиться спустя годы после возможного укуса клеща, может исчезнуть и вернуться позже. Лайм становится организующим принципом, с помощью которого пациент понимает свое тело, из-за чего трудно сказать, действительно ли оно исчезло.Каждая мигрень, каждая лихорадка, каждая необъяснимая боль могут быть еще одним свидетельством Лайма. Его объяснительная сила абсолютна.

Сегодня сторонники хронической болезни Лайма говорят о том, что их стирают, преследуют, заставляют замолчать и маргинализируют; они обвиняют отказ медицинского истеблишмента в их заявлениях о невежестве и предвзятости. В 2017 году на первом мероприятии Global Lyme Alliance за пределами Северо-Востока генеральный директор GLA Скотт Сантарелла сказал, по словам одного из присутствующих блоггеров: «В мире нет другой болезни, при которой к пациентам относятся так несправедливо.”

В прошлом году писательница Порочиста Хакпур опубликовала мемуары о хроническом Лайме, в которых описывается состояние именно в этих условиях. Ее книга под названием Sick , получила положительные отзывы в The New Yorker и других изданиях. Недавно Хакпур написала в Твиттере, что, по ее мнению, в прошлом году ее оставили без работы из-за дискриминации в отношении ее хронического заболевания. «Многие из вас заболевают и присоединяются к нашим массам», — добавила она. «Все, что« не так »со мной, — это еще и то, что во мне сильна.Вы, умельцы, [плачете] из-за заусенцев; мы, инвалиды [баюкают] наши сердца в каждом ритме ». Лена Данэм, у которой в апреле было вытатуировано слово SICK на шее сзади, в том же месяце написала пост для сообщества Sick Sad Girlz Club в Instagram. «Я никогда не чувствовал себя хорошо», — писал Данэм. «Я не знаю, что люди имеют в виду, когда говорят:« Я в порядке »… Я стараюсь, где могу, информировать меня о проблемах, с которыми я живу — ОКР, эндометриозе, синдроме Элерса-Данлоса, фибромиалгии, хронической болезни Лайма.Но меня также беспокоит, что это слишком сложно, что никто не поверит такому количеству диагнозов, потому что тебя нельзя дважды ударить молнией. — Все взаимосвязано, — объясняю я. Я ученый, историк, комик — просто пытаюсь понять, как это сделать ».

Из-за статуса хронического Лайма за пределами медицинского учреждения, статистику пациентов трудно найти, но в исследовании 2009 года, опубликованном в журнале Journal of Women’s Health , были рассмотрены испытания лечения антибиотиками хронического Лайма, в которых 69 процентов пациентов составляли женщины.Такое преобладание пациенток в последнее время привело к обсуждению хронической болезни Лайма в контексте гораздо более серьезной проблемы: исторической, системной тенденции медицины отвергать и обесценивать женскую свободу действий и их знания о собственном теле. У женщин с такими заболеваниями, как эндометриоз, врачи уже давно не обращают внимания на их жалобы; Кто может обвинить их (или любого, кто слышал их истории) в некотором базовом недоверии к традиционной медицине? Доктор Рэйчел Пирсон, педиатр, является автором мемуаров No Apparent Distress , , посвященных несправедливости в американской системе здравоохранения, а прошлым летом она написала эссе для New York Review of Books о ее опыте с пациентами с хронической болезнью Лайма.Пирсон сказала мне, что считает себя феминисткой-клиницистом; она не хочет «искажать истории женщин или родителей». Однако, когда она пишет, она хочет обдумать клинические ситуации, которые в корне бросают ей вызов. Встречи между основными врачами и пациентами с хронической болезнью Лайма являются ярким примером, который она сравнивает с опытом лечения антиваксов: «Хронический Лайм становится идентичностью, анти-вакцинация становится идентичностью, и как только вера включается в чью-то личность. , это очень сложно противопоставить.”

Роберт А. Ароновиц — заведующий кафедрой истории и социологии науки Пенсильванского университета; он изучает историю болезней и меняющиеся способы понимания людьми того, что такое болезнь. Он отметил, что диагноз Мюррея был поставлен незадолго до того, как активность пациентов стала одной из движущих сил в лечении СПИДа и рака груди. Тем не менее, в отличие от постоянной пропаганды этих условий, работа активистов-активистов от имени Лайма сосредоточена на том, что вообще представляет собой болезнь, у кого она вообще есть и кто решает.

Это важный вопрос для Лайма, — сказал Ароновиц. «Вопрос в том, кто вообще может определять болезнь».

Лена Данэм в Instagram. Фото: Instagram

После того, как Бернард Ракслен, врач из центра города, поставил пациенту диагноз Лайма, он назначил ему или ей режим лечения травами и добавками — «добавками, которые лечат биопленку».Добавки для лечения кистозных форм и так далее », — сказал он. К ним относятся куркума и орегано, а также жидкие капли стевии. «Тогда у вас есть пероральные антибиотики, и вы не останетесь только на доксициклине» — то есть стандартном основном лечении болезни Лайма. «Их много, и вы вращаете их, чтобы не создавать сопротивления». Если лечение пероральными антибиотиками не принесет результатов, «по прошествии определенного периода времени, где-то от трех до шести месяцев, вы измените свой курс на внутривенный протокол.По его оценкам, от 20 до 30 процентов его пациентов нуждаются в этом лечении, которое он рекомендует им проходить «не менее шести месяцев».

Антибиотики длительного действия — это лечение, преимущества которого не были продемонстрированы в контролируемых научных исследованиях. Однако, в отличие от многих непроверенных методов лечения, они сопряжены с реальными, хорошо известными рисками — рисками для отдельных пациентов, но также и с риском распространения устойчивых к антибиотикам бактерий во всем мире. Всемирная организация здравоохранения называет устойчивость к антибиотикам «одной из самых больших угроз для глобального здоровья, продовольственной безопасности и развития сегодня.”

Некоторые из этих лекарств связаны с обычным риском: например, длительное применение антибиотиков часто приводит к длительной диарее. Линии PICC и катетеры Хикмана — имплантированные порты, используемые для внутривенного введения лекарств, — всегда создают возможность инфицирования. Пациенты, находящиеся на лечении от хронической болезни Лайма, умерли от инфицированных катетеров и диареи, вызванной C.difficile . Согласно исследованиям, обычный внутривенный антибиотик цефтриаксон или роцефин может вызвать серьезные проблемы с желчным пузырем, такие как холецистит, согласно исследованиям — в 90-х годах группа случаев в больнице Нью-Джерси была связана с лечением «необоснованного диагноза» болезни Лайма.

И вот суть возражения медицинского истеблишмента против лечения хронического Лайма, источника взаимного недоверия между сообществом хронического Лайма и традиционной медициной: потребность в таком экстремальном лечении, как долгосрочные и внутривенные антибиотики. С точки зрения традиционной медицины, пояснил Ароновиц, ситуация сродни тому, что пациенты, у которых не был диагностирован рак, решают искать «грамотных в области рака» врачей, желающих назначить химиотерапию.«Это не будет похоже на« О, существует альтернативное построение вещей, пусть люди будут людьми »». В конце концов, «Не навреди» — это первый этический принцип в медицине ».

Пациенты приходят к такому доктору, как Ракслен, несмотря на множество вещей, которые, как вы могли подумать, удерживают их подальше. Не в последнюю очередь это расходы: первое посещение, которое длится два часа, стоит 1350 долларов из собственного кармана; последующие посещения каждые пару месяцев — 600 долларов.

Прежде чем люди попадают в кабинет врача, обученного Лайм-грамоте, они тоже часто обращаются за помощью.Рассказы пациентов часто включают показания пяти, десяти или 15 других врачей перед тем, как получить диагноз Лайма. Другими словами, пациенты с болезнью Лайма — это люди, которые могут позволить себе пойти к врачу, быть уволенными и найти другого врача. Сам Ракслен выразился более прямо: «Это болезнь богатого человека». С другой стороны, это болезнь — опорожнять банковский счет от кого-либо, кроме богатого человека. (Стив Коэн, миллиардер из хедж-фонда, якобы вдохновивший миллиардов , вложил более 60 миллионов долларов в Лайм и борьбу с клещевыми заболеваниями.Его жена Александра страдает хронической болезнью Лайма. Среди получателей его щедрости — несколько университетов, которые занимаются исследованиями, благоприятствующими хронической болезни Лайма, — например, Колумбийский и Тулейн.) Лайм был уверен. Лайм был авторитетом и отвечал.

Ближе к концу моего разговора с Раксленом я упомянул, насколько ясно, что люди жаждут ответов — что им нужен какой-то ярлык, который поможет им понять то, через что они проходят. Ракслен согласился. Мне было интересно, было ли ему когда-нибудь трудно не предоставить этого, если он не был уверен, что то, что они переживают, было Лаймом?

«Я почти уверен, когда рассказываю пациенту, что, по моему мнению, происходит и почему, и документирую это для них, — сказал он, — и показываю им, какие тесты были отрицательными и почему это не может быть A или B, но теперь мы сталкиваемся с тем, что находится внутри этой границы C, и все вписывается, тогда я могу сказать пациенту, по моему опыту, я почти уверен, что это то, что происходит.”

И, я спросил, иногда ответ не Лайм?

Он перебил меня. «Леди, которая сидела там и заполняла анкеты, имеет 19 или 20-летнюю историю проживания и отдыха в Хэмптоне», — сказал он мне. «У нее были минимальные симптомы, за исключением того, что она забыла выключить курицу, и она почти сожгла дом, поэтому ее дети как бы дразнили ее из-за ее воспоминаний». На территории у нее были животные; у нее были неопределенные результаты анализов. У нее были боли в запястьях и лодыжках, которые приходили и уходили.Утром у нее онемели руки. У нее был синдром Рейно … «Это обычное дело в Лайме». (По данным Американского колледжа ревматологии, 10% населения испытывают синдром Рейно, ответную реакцию кровообращения на холод и стресс.) В прошлом она пыталась получить рецепт Adderall, чтобы помочь ей сосредоточиться.

«Это дело Лайма, пока не будет доказано обратное», — сказал Ракслен. «Этого определенно достаточно для меня, чтобы назначить ей пероральную программу приема антибиотиков — приходите ко мне через два месяца».

Ракслен в настоящее время находится на трехлетнем испытательном сроке в Совете штата Нью-Йорк по профессиональному медицинскому поведению по обвинениям, включающим грубую халатность, грубую некомпетентность и несоблюдение надлежащих медицинских записей.Это не первый раз, когда он попадает в поле зрения государственных медицинских комиссий; однажды его обвинили в том, что он сказал женщине, умирающей от болезни Лу Герига, что у нее может быть Лайм. (В конечном итоге он не подвергся официальной цензуре.) Но его нынешний испытательный срок, похоже, не повредил его положению в мире Лайма. Этой осенью он получит награду Pioneer in Lyme Award на конференции ILADS 2019 в Бостоне.

Коннектикут в начале лета чрезмерно зеленый. Это тот уголок страны, где впервые была названа болезнь Лайма: в городах, которые выглядят как деревня, но не слишком далеко от городских денег, в местах со старыми каменными стенами и кладбищах с древними надгробиями, похожими на ряды лысых зубов.В июне я поехал в Metro-North в западный Коннектикут, чтобы посетить группу поддержки Лайма. Дома, мимо которых я проезжал по дороге от вокзала, варьировались от эрзац-изящности колониальных особняков до исторической красоты колониальных достопримечательностей.

Группа собралась в городском здании между офисами планирования и зонирования и общественным игровым домом, и его внешний вид — красный кирпич в георгианском стиле — соответствовал окружающему изяществу. Его интерьер был универсальным муниципальным безрадостным. Сегодняшняя встреча будет немного необычной, сказал мне руководитель группы, когда я спросил, могу ли я приехать.Его возглавил мастер Рейки, который специализировался на болезни Лайма и других клещевых заболеваниях. Пришли семь женщин, все среднего возраста, все в очках и с разумными волосами.

Для начала, мастер Рейки предложил, возможно, мы могли бы пойти и поделиться своими историями, сказать, где мы были на лечении, — только если нам будет удобно. Она пойдет первой. «У меня были Лайм и бабезия еще в 2005, 2006 годах», — сказала она, имея в виду паразитарную инфекцию, часто диагностируемую вместе с Лаймом. «У моего сына были Лайм, бабезия и бартонелла, так что у нас обоих было несколько болезней.В последние годы врачи, лечащие хроническую болезнь Лайма, уделяют все большее внимание клещевым «сопутствующим инфекциям»; Пациентам настоятельно рекомендуется пройти тестирование на широкий спектр других состояний, некоторые из которых исчезающе редки. Например, бартонелла еще не передается от клещей человеку, но это одна из нескольких широко обсуждаемых сопутствующих инфекций. (Отравление плесенью также происходит часто.) Мастер Рейки продолжал: «Я лечился 15 месяцев антибиотиками; он был на них восемь месяцев.Много, много, много разных за период времени. А потом мы сделали несколько трав и гомеопатию. Но все это время я уже был мастером Рейки, поэтому я всегда выполнял энергетическую работу ». Теперь, по ее словам, «у меня нет симптомов, у моего сына нет симптомов». Она повернула стул, чтобы ударить по дереву книжного шкафа позади нее.

Новичок в группе сказал, что она ходила туда от имени своих детей. По ее словам, у нее была «неловкая ситуация». Ее старшая сестра годами страдала серьезными психическими расстройствами — она ​​была госпитализирована и подумывала о приеме антипсихотических препаратов.А прошлой осенью ее младшая дочь пришла к родителям и сказала, что плохо себя чувствует. Она была истощена, забывчива, у нее были приступы паники. Она боялась превратиться в сестру.
Она была у десяти, 12, 15 врачей, и один из них, похоже, решил, что у нее Лайм. Родители отвезли ее к натуропату, который назначил тест IGeneX, который оказался положительным, и назначил ей травы и специальную диету. Но натуропат сказал, что ей, вероятно, тоже следует принимать антибиотики, поэтому они отвезли ее в магистратуру права.LLMD сказал, что у нее, вероятно, была сопутствующая инфекция. Итак, «еще IGeneX — и они узнали, что у нее бабезия». А вот этой дочери, похоже, сейчас стало лучше. Текущая проблема была ее старшей. Обсудив симптомы с врачом-магистром и изучив файлы ее госпитализаций по психическому здоровью, они пришли к выводу: у старшей дочери была «полноценная психиатрическая болезнь Лайма». Проблема заключалась в том, что она не хотела лечиться от болезни Лайма.

Этой истории потребовалось время, чтобы разворачиваться, и мастер Рейки хотел убедиться, что у нас есть время для Рейки, поэтому мы не добрались до конца вокруг стола.Но сначала она порекомендовала неврологу из Нью-Йорка, который лечил Лайма.

Это имя узнал новичок. «Но вы знаете, что? Она зарабатывает 1200 долларов в час », — сказала она.

«Она так много?» — спросил мастер Рейки. «Думаю, это всего лишь первый визит».

Припев: «Сначала она видит вас, а затем помещает вас к одному из своих партнеров за 600 долларов в час». «Стоимость — огромная часть этого». «Это жестоко». «Все они очень дороги для первых встреч.«Они отличные врачи, замечательные люди. Когда вы сидите с ними два, три, четыре часа, они погружаются в огромную глубину ».

«Недостаточно этих грамотных в Лайме врачей», — сетовал мастер Рейки. К счастью, объяснила она, энергетическое исцеление предоставляет методы, которые вы можете попробовать самостоятельно, без посещения врача.

Группа заинтересовалась. Они делали записи. Она сказала им, что если кто-то из них захочет прийти на сеанс, она может дать им 50% от своей обычной ставки в 250 долларов.«Я знаю, что всем так больно из-за денег, когда тебя лечат, — сказала она. Между врачами, добавками и антибиотиками — «и если вы принимаете Мепрон от бабезии, забудьте об этом. Это до смешного дорого «.

«Мы называли это жидким золотом!» сказала одна женщина. «Мой муж накричал бы на меня, если бы я пролила каплю».

Им повезло, подумал мастер Рэйки, что Рэйки начало находить более широкое признание. Некоторое время назад в Йельском университете проводилось исследование, показывающее, что пациенты, перенесшие сердечные приступы и получившие Рэйки, выздоравливали быстрее, чем те, кто этого не делал.«Это было отличное контролируемое исследование», — сказала она.

Ее описание отражает центральное напряжение хронического Лайма: отказ от авторитета основной науки в сочетании со стремлением к ее признанию. Что касается кардиологического исследования, мастер Рейки не ошибается. Медицинский истеблишмент еще не подписался под мировоззрением, включающим ауры, но есть вероятность, что этот опыт — кто-то нежно прикоснется к вам, сосредоточит внимание на вашем благополучии — может быть достаточно, чтобы ощутимо изменить способ функционирования вашего тела. даже если никто не может объяснить почему.Но Рейки, в отличие от практик, практикующих Лайм-грамотные врачи, не представляет риска активно навредить пациенту.

Группа поддержки тем временем потянулась в других направлениях. «У меня есть вопрос», — ответила одна женщина. «Можете ли вы написать это лекарство от малярии?»

«Мепрон. М-Е-П-Р-О-Н ».

«Тебе от этого хуже?»

«Все они могут вызвать герксизм», — сказал мастер Рейки. «Они все могут, все, что угодно».

Геркс, или «герксинг», — великий медвежатник в мире хронического Лайма.
Термин взят из реакции Яриша-Герксхаймера, первоначально идентифицированной в контексте сифилиса. Это кратковременная тяжелая реакция, которая может возникнуть в течение первых нескольких дней лечения антибиотиками; поскольку бактерии отмирают и выделяют эндотоксины, у пациента возникает лихорадка, озноб, а иногда и опасно низкое кровяное давление. Реакция Герксхаймера возможна во время лечения болезни Лайма, но обычно у пациентов с хронической болезнью Лайма герксинг охватывает любую отрицательную реакцию на лекарства.Herxes может длиться несколько дней или недель и может циклически повторяться во время продолжающегося лечения.

Логика herx знакома из области велнеса экстремальных очищений и колоний: «Детоксикация» полезна для вас, и предполагается, что от нее плохо. Однако еще более коварно то, что в контексте хронической болезни Лайма геркс вносит свой вклад в ощущение неизбежности. Если после лечения вам стало лучше, значит, оно работает. ясно, что у вас есть Лайм. Если после лечения вам стало хуже, значит, оно работает; ясно, что у вас есть Лайм.Никакие обстоятельства не могут опровергнуть диагноз хронической болезни Лайма — любой тест является подозрительным, любое лечение — временным, любое лечение — потенциально временным. Всеобъемлющая уверенность в Лайме нервировала меня, но, похоже, это было именно то, чего хотели пациенты. Лайм был уверен. Лайм был авторитетом и отвечал.

Я был в конференц-зале почти два часа, и круговорот хронической болезни Лайма начал вызывать у меня клаустрофобию. Женщины вокруг меня не были сумасшедшими или глупыми. Они поступили так, как поступили бы все, когда с вашим телом что-то не так: они пошли к врачу.Они пошли к специалисту.

Но этот врач специализировался на обнаружении конкретной болезни, и, когда она была обнаружена, она могла объяснить все. Он поглотил любую альтернативу. Я знал, что диагнозы психического здоровья были трудной темой для пациентов с хронической болезнью Лайма; Доктора не из Лайма, предлагавшие психиатрическую основу для симптомов, были источником глубокого разочарования. Такие предложения переводились как Все в твоей голове, так что перестань. Казалось, что не существует подтверждения того, что пациент, охваченный большим депрессивным эпизодом, может быть не в состоянии мыслить ровно, не может двигаться, не может встать с кровати — и что посоветовать такому пациенту просто выскочить из него было бы так же бесполезно, как говорить больному гриппом, чтобы он не поднимал температуру.

При условии, что депрессия и тревога были вызваны бактериями, участники группы поддержки легко описали их как центральные аспекты Лайма.
(«Психиатрический Лайм» — это термин, мало пользующийся спросом за пределами сообщества, знающего Лайм. Он в значительной степени опирается на исследования психиатра из Колумбии Брайана Фэллона, который руководит университетским центром исследования клещевых болезней и специализируется на «тревожных состояниях», ипохондрия, обсессивно-компульсивное расстройство и соматоформные расстройства.В дополнение к исследованиям долгосрочных антибиотиков для лечения Лайма, он также провел исследование антибиотиков для лечения психоза.) В большом зеленом ящике брошюра гласит: «Важно помнить, что эмоциональные и / или когнитивные расстройства могут быть единственными симптомами болезни Лайма ». Список возможных проявлений включает депрессию, беспокойство, раздражительность, ярость, гиперактивность и проблемы с вниманием и концентрацией.

Ароновиц видит «своего рода иронию» в разочаровании, которое пациенты с хронической болезнью Лайма могут вызывать у обычных врачей.«Мы установили стандарт, который гласит что-то вроде: , чтобы ваши страдания были законными, и чтобы мы обращали на вас внимание и хотели видеть вас. — это« мы, медицина »- , у вас должен быть механизм. Итак, удивлены ли мы, что существует целая группа непрофессионалов, объединившаяся вокруг того, что мы говорим, что нам нужен механизм, и мы требуем, чтобы вы увидели, что за этим стоит соматический механизм? » Он продолжил: «Есть страдание, у которого нет названия и нет точного механизма, возможно, потому, что его нельзя локализовать в каком-либо механизме.И это тоже не делает его незаконным «.

Блогер Джордан Янгер в Instagram. Фото: Instagram

Я пришел домой со встречи с нейлоновой сумкой салатового цвета, на которой был напечатан большой силуэт клеща и надпись «МАЛЕНЬКИЙ ТИК, БОЛЬШАЯ ПРОБЛЕМА». Я запихнул внутрь пригоршню брошюр и начал их читать.

Брошюры были выпущены при поддержке IGeneX и, в случае LymeR Primer Ассоциации болезни Лайма, перекличке других предприятий по борьбе с клещами: компаний, продающих одежду для защиты от насекомых и системы борьбы с клещами, а также другие диагностические лаборатории — среди них Galaxy Diagnostics, самопровозглашенный «Лучшим в тестировании Bartonella.«Если Лайм может быть идентичностью, это также рынок не только для галочки и диагностики, но и для брендов. На своем веб-сайте невролог, рекомендованный на встрече за 1200 долларов в час, продает пищевые очищающие добавки за 220 долларов и свою собственную линию одежды от клещей.

Джордан Янгер — велнес-блогер, которой прошлым летом поставили диагноз болезни Лайма, и с тех пор она делится обновлениями о своем состоянии и лечении со своими 211 000 подписчиков в Instagram. Несколько лет назад Янгер начала писать под именем «Блондинка-веган», но в 2014 году она пришла к выводу, что ее веганство было формой орторексии — расстройства пищевого поведения — и переименовала себя в «Сбалансированную блондинку».Эпизод подкаста Balanced Blonde , в котором Янгер обсуждает свой диагноз Лайма, представляет собой обзор ее проблем со здоровьем на протяжении всей ее жизни. Сосредоточенная в первую очередь на пищеварении и коже, история начинается в ее младенчестве и неумолимо ведет к офису доктора Эрики Леман, офтальмолога из Беверли-Хиллз, практикующего как LLMD. (В ее биографии перечислены стипендии в области хирургии роговицы.) Леман говорит Янгеру, что у нее «полное право» чувствовать себя плохо («что было так убедительно и захватывающе», — говорит Янгер).В ретроспективе для нее все имеет смысл: проблемы с питанием на протяжении всей жизни, ее орторексия. «Я имела дело с этими клопами Лайма, — говорит она, — захватывая мое тело и съедая все мои питательные вещества».

Я поговорил с Янгер чуть больше года спустя после того, как ей впервые поставили диагноз, и она описала лечение, которому она подверглась с тех пор. Сразу же, по ее словам, Lehman начал ее принимать около 30 добавок и начал проводить озонотерапию — процедуру, при которой кровь берется, смешивается с озоном, а затем повторно вводится в организм.Младшая занималась озоном около девяти месяцев, и от этого ей всегда становилось хуже. «Сначала меня устраивала реакция Герксхаймера», — сказала она. «Это часть исцеления. Но совсем недавно я достиг точки, когда я действительно просто хочу чувствовать себя лучше в повседневной жизни ». Поэтому она перестала принимать озон и перестала принимать некоторые другие лекарства, а в последнее время ей делали инъекции пуповинных стволовых клеток, плюс трижды в неделю внутривенные инъекции роцефина. Она также ходит на недельные «водяные посты» в лечебных центрах. Ее врач не поручает ей это; она делает их сама, но таким образом она встречала других пациентов с болезнью Лайма.Когда вы поститесь, «токсины истощаются», — объяснила она.

Младший сказал мне, что Лайм стал ее самым большим подарком. Это открыло ей глаза на то, что действительно имеет значение, и дало ей разрешение проводить границы и говорить «нет» тому, чего она не хочет делать. «Я имею в виду, что я говорил своей семье такие вещи, как:« Ну, отчасти я болею из-за того давления, которое ты оказывал на меня всю свою жизнь ». И моя мама такая:« Ну, ладно. «Ты заболел из-за укуса клеща?» И да, это все правда ».

Лайм также представил сбалансированную блондинку новой аудитории.В Instagram живет активное сообщество Лайма, и многие фотографии Янгера теперь помечены хэштегом #lymewarrior; они получают сотни комментариев и тысячи лайков. Target входит в число спонсоров Янгера, что позволяет предположить, что контент Лайма, возможно, неплохой способ привлечь внимание американских женщин, заботящихся о своем здоровье. «Болезнь Джордана Младшего Лайма» входит в число популярных поисковых запросов Google по ее имени, наряду с «Иордан младший возраст» и «Иордан младший чистый капитал».

В конце июня был выпущен проект новых руководящих принципов Американского общества инфекционистов для общественного обсуждения, которое продлится до 10 августа.Они ясно указывают на возможность появления стойких симптомов после лечения. Боль настоящая, и она заслуживает внимания; Просто ни одно исследование еще не показало, что длительный прием антибиотиков — лучший способ вылечить его. По крайней мере, на мой взгляд, руководство серьезно относится к опыту пациентов с болезнью Лайма, у которых было сложное выздоровление.

Эбби Хартман, дрессировщица домашних животных, которая живет за пределами Миннеаполиса, после укусов клещей показала положительный результат на болезнь Лайма; ее врач прописал ей сначала один курс антибиотиков, затем другой.Но даже после этого у Хартман все еще были сильные боли в суставах и пугающие неврологические симптомы, такие как невнятная речь и забывание имени мужа. Для лечения она посещала основных врачей — ревматолога, инфекциониста, врачей в отделении скорой помощи — но, конечно, она также искала в Google, и когда она погуглила, она быстро оказалась в мире хронического Лайма. То, что она начала читать там, было ужасающим: они сказали ей, что она будет болеть навсегда, что бактерии Лайма остановят ее сердце, что они пронзят ее глаза и оставят ее слепой.

Она присоединилась к нескольким группам в Facebook и получила рекомендацию для врача, грамотного Лайма, а не DM — участники старались не публиковать имена врачей публично из опасения, что они станут мишенью государственных медицинских советов, страховых компаний или CDC. Этот врач назначил ей миорелаксанты и сменную комбинацию антибиотиков, которые она принимала большую часть десятилетия по мере того, как симптомы приходили и уходили. В какой-то момент у нее в течение трех лет подряд был понос, в котором ее доктор права врача возложила ответственность на Лайма в ее желудочно-кишечном тракте.

Только после того, как ее ребенок вмешался, она действительно начала чувствовать себя некомфортно из-за того, что происходит. Доктор права сказал Хартман, что у ее маленького сына, вероятно, тоже был Лайм. (Сообщество хронического Лайма допускает возможность того, что Лайм может передаваться внутриутробно и, возможно, также половым путем, ни одно из основных исследований в настоящее время не поддерживает.)

Ее муж сомневался, и когда Хартман повторил свой скептицизм в Facebook, реакция была быстрой и сильной. Люди, которых она считала друзьями, обвиняли ее в жестоком обращении с детьми; они угрожали вызвать CPS.Кроме того, она заметила, что другие говорили о том, что людям с болезнью Лайма нельзя делать вакцины, что ее встревожило — она ​​верила в вакцины.

«Итак, я начала спорить о вакцинах», — сказала она мне. Она начала искать новые способы дать отпор. Когда кто-то рассказывал о том, как их дочь потеряла желчный пузырь из-за Лайма, Хартман публиковал новость о пациенте, потерявшем желчный пузырь из-за лечения хронической болезни Лайма. «Это взорвет всех», — сказала она. Ранее в этом году она решила написать в блоге сообщение под названием «Лайм-воин больше нет», объясняя, почему она больше не разделяет убеждения сообщества.После этого люди, с которыми она разговаривала в течение многих лет, обвиняли ее в том, что она «платит за деньги CDC». (Этот конспиративный реестр не редкость и, возможно, набирает обороты. Ранее в этом месяце конгрессмен из Нью-Джерси потребовал расследования того, было ли правительство разработало клещей, инфицированных Лаймом, в рамках секретной программы создания биологического оружия.)

Когда она была во всех этих группах в Facebook, она сказала: «Это заставило меня почувствовать, что я нахожусь в Матрице, я приняла красную таблетку и увидела правду.«Было трудно оставить это чувство ясности позади.

Элли Кашел, пациентка, написавшая книгу с Раксленом, воплотила свой опыт хронической болезни Лайма в политическую деятельность. Сейчас она живет в Вермонте, где она член Совета новых лидеров, группы, занимающейся обучением прогрессивных лидеров тысячелетия. Какое-то время она жила в Нью-Йорке, но говорит, что ее состояние затрудняло темп — у ее семьи есть дом в Вермонте, и когда она росла, они ездили туда по выходным, чтобы кататься на лыжах.В Suffering the Silence, Кашел вспоминает, как ее отец «самостоятельно вводил внутривенные антибиотики в пути, держа одну руку за рулем».

Когда мы с Кашел разговаривали, я сказал ей, что читал ее книгу и меня интересовали моменты взросления, когда она, казалось, скептически относилась к происходящему. Был период (между периодами лечения у Ракслена), когда она получала роцефин внутривенно в подвале без окон у местного врача. Ее мама идет вместе с ней на прием, и в какой-то момент мама чувствует себя усталой и болезненной, поэтому врач также начинает давать ей роцефин.
Даже будучи подростком, Кашел чувствует что-то неладное. «Если бы мой врач вылечил кого-то, кто не болен, — пишет она, — возможно, я тоже не заболела». Я сказал ей, что медицина, грамотная в Лайме, может быть чем-то вроде Дикого Запада. Как она относилась ко всем предлагаемым рискованным методам лечения? Она сказала, что беспокоится об этом. Однако в целом она советовала людям обращать внимание на свои инстинкты, если что-то не кажется правильным. «Вы знаете, находитесь ли вы в небезопасном месте», — сказала она.

Это неплохой совет, но и немного грустный.По сути, это означает, что этика торговли применима даже тогда, когда вы сидите в экзаменационной комнате: пусть покупатель остерегается. Тем не менее, не кажется необоснованным, что пациенты должны верить в то, что их врачи работают на более высоких принципах, чем обеспечение постоянных клиентов. Полли Мюррей пишет в The Widening Circle , что она всегда уважала силу медицины; столкнуться с его пределами было разрушительным. Признать эти ограничения сложно — и врачам, и пациентам, и всем.Мы вложили почти духовный пыл в сферу медицины: она хранит наши рождения и наши смерти; он видит внутри нас и говорит нам, что не так.

После того, как Хартман уехала из Лайма, она начала искать обычного врача, который в конечном итоге удовлетворил ее стандарты. Новый врач рассказала Хартман о побочных эффектах всех лекарств, которые она принимала, и обсудила, как они могут справиться с ее симптомами.

«Она неправильно меня потерла во время нашего первого разговора, — сказала Хартман о своем новом докторе, — потому что после того, как мы поговорили обо всем этом, она посмотрела на меня и спросила:« Когда ты хочешь вернуться? »И я был очень расстроен, потому что думал: Ну, ты мне скажи.Какой план? Я имею в виду, ты просто ничего не собираешься делать? ”Хартману потребовалось время, чтобы разобраться в обмене. «Она хотела знать, типа, чувствую ли я, что мне нужно вернуться?»

«Каждый раз, когда я ходил к врачам, грамотным в Лайме, мне не нужно было ничего говорить», — сказал Хартман. «Я приходил, и они буквально передавали мне папку, и они такие:« Это ваши инструкции ». И под каждой вкладкой:« Это первая неделя, это ваш подробный план, есть раздаточный материал о вашем точное состояние, вы собираетесь возвращаться каждую неделю за 300 долларов каждый раз, когда приходите.’”

Это было то, что понравилось Хартману. «Просто мне было так приятно, когда мне говорили, что делать, после того, как люди говорили:« Я не знаю. Я не знаю, что с тобой делать ».

Сидя со своим новым доктором, Хартман пришла в голову мысль. «Я ждала, чтобы мне что-нибудь продали», — сказала она. «Я понимаю, что это именно то, с кем мне нужно быть: кто-то, кто заставит меня думать об этом, вместо того, чтобы просто говорить мне, что делать».

* Эта статья опубликована в журнале New York Magazine от 22 июля 2019 г. Подпишитесь сейчас!

Что происходит, когда вы пьете алкоголь?

При проглатывании алкоголь быстро всасывается в кровь и попадает во все части тела, в том числе к еще не родившемуся ребенку.

Что будет дальше — итоги

Загрузить информационный лист с приведенным выше обзором (129 КБ)

Что будет дальше — подробно

После проглатывания алкоголь быстро всасывается в кровь (20% через желудок и 80% через тонкий кишечник), эффект ощущается в течение 5-10 минут после употребления.Обычно он достигает пика в крови через 30-90 минут и разносится по всем органам тела.

Большая часть (90%) метаболизма или расщепления алкоголя от токсичного вещества до воды и углекислого газа осуществляется печенью 6 , остальная часть выводится через легкие (что позволяет выполнить дыхательные тесты на алкоголь), через почки (в мочу) и с потом. 8

Печень может расщепить только определенное количество алкоголя за час, что для среднего человека составляет около одной стандартной порции напитка 8 .

Концентрация алкоголя в крови (BAC) повышается, и возникает чувство опьянения, когда алкоголь выпивается быстрее, чем печень может его расщепить. Однако BAC не коррелирует в точности с симптомами алкогольного опьянения, и у разных людей симптомы разные даже после употребления одного и того же количества алкоголя. На уровень BAC и реакцию каждого человека на алкоголь влияют 1,2,7 :

  • способность печени усваивать алкоголь (которая варьируется из-за генетических различий в ферментах печени, расщепляющих алкоголь) 7
  • наличие или отсутствие пищи в желудке (пища разбавляет алкоголь и резко замедляет его всасывание в кровоток, препятствуя его быстрому прохождению в тонкий кишечник)
  • Концентрация алкоголя в напитке (высококонцентрированные напитки, такие как спиртные напитки, всасываются быстрее)
  • как быстро потребляется алкоголь
  • тип телосложения (у более тяжелых и мускулистых людей больше жира и мышц для поглощения алкоголя) 2
  • возраст, пол, этническая принадлежность (например, у женщин уровень BAC после употребления того же количества алкоголя, что и у мужчин, выше, чем у мужчин, из-за различий в метаболизме и абсорбции — поскольку у мужчин в среднем больше жидкости для распределения алкоголя в организме, чем у женщин , у некоторых этнических групп разный уровень фермента печени, ответственного за расщепление алкоголя)
  • насколько часто человек употребляет алкоголь (тот, кто пьет часто, может переносить седативное действие алкоголя больше, чем тот, кто не употребляет регулярно). 6

NB — Законные ограничения на вождение в нетрезвом виде для водителей в возрасте 20 лет и старше — это предел содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе в размере 250 микрограммов (мкг) алкоголя на литр дыхания и предел содержания алкоголя в крови в размере 50 мг алкоголя на 100 мл крови. Лимит алкоголя для водителей младше 20 лет равен нулю.

Взгляните на таблицу симптомов воздействия при различных уровнях концентрации алкоголя в крови (BAC).

Перейдите в раздел о воздействии на организм, чтобы узнать больше о влиянии алкоголя на ваше тело.

Перейдите в раздел о воздействии на здоровье, чтобы узнать, как алкоголь может повлиять на ваше здоровье.

А.И. Versus M.D. | The New Yorker

Однажды вечером в ноябре прошлого года пятидесятичетырехлетняя женщина из Бронкса прибыла в отделение неотложной помощи медицинского центра Колумбийского университета с ужасной головной болью. Она сообщила врачам скорой медицинской помощи, что ее зрение стало нечетким, а левая рука онемела и ослабла. Врачи осмотрели ее и назначили компьютерную томографию головы.

Несколько месяцев спустя, утром в январе этого года, группа из четырех стажеров-радиологов ютилась перед компьютером в палате на третьем этаже больницы.В комнате было темно и без окон, если не считать света от экрана, который выглядел так, как будто его фильтровали через морскую воду. Жители заполнили кабинку, и Анджела Линьелли-Диппл, руководитель нейрорадиологии Колумбийского университета, стояла за ними с карандашом и блокнотом. Она учила их читать снимки компьютерной томографии.

«Легко диагностировать инсульт, когда мозг мертвый и серый», — сказала она. «Уловка состоит в том, чтобы диагностировать инсульт до того, как начнет умирать слишком много нервных клеток». Инсульт обычно вызывается закупоркой или кровотечением, и у нейрорадиолога есть около сорока пяти минут для постановки диагноза, чтобы врачи могли вмешаться, скажем, растворить растущий сгусток.«Представьте, что вы находитесь в E.R.», — продолжил Лигнелли-Диппл, повышая ставку. «Каждую минуту какая-то часть мозга умирает. Потерянное время — потерянный мозг ».

Она взглянула на часы на стене, пока отсчитывали секунды. «Так в чем проблема?» спросила она.

Штрихи обычно асимметричны. Кровоснабжение головного мозга разветвляется влево и вправо, а затем разбивается на ручейки и притоки с каждой стороны. Сгусток или кровотечение обычно поражает только одну из этих ветвей, что приводит к одностороннему дефициту в одной части мозга.Когда нервные клетки теряют кровоснабжение и умирают, ткань слегка набухает. На сканировании четкие границы между анатомическими структурами могут стать нечеткими. В конце концов ткань сжимается, оставляя за собой пересохшую тень. Но эта тень обычно появляется на снимке через несколько часов или даже дней после инсульта, когда окно вмешательства уже давно закрыто. «До этого, — сказал мне Лигнелли-Диппл, — на сканировании был только намек на что-то» — предчувствие инсульта.

Изображения на сканированном изображении женщины из Бронкса рассекают череп от основания до вершины в горизонтальных плоскостях, как дыня, разрезанная снизу вверх.Жители бегали по слоям изображений, словно листая флипбук, выкрикивая названия анатомических структур: мозжечок, гиппокамп, кора островка, полосатое тело, мозолистое тело, желудочки. Затем один из жителей, мужчина лет двадцати пяти, остановился у фотографии и указал кончиком карандаша на область на правом краю мозга. «Здесь есть что-то неоднородное, — сказал он. «Границы выглядят туманными». На мой взгляд, все изображение выглядело неоднородным и туманным — размытыми пикселями, — но он, очевидно, увидел что-то необычное.

«Мутный?» — настаивал Лигнелли-Диппл. «Можете ли вы описать это немного подробнее?»

Житель пытался подобрать слова. Он сделал паузу, словно просматривая в уме анатомические структуры, взвешивая возможности. «Это просто не единообразно». Он пожал плечами. «Я не знаю. Просто выглядит забавно ».

Линьелли-Диппл сделал вторую компьютерную томографию, сделанную двадцать часов спустя. Обнаруженная жителем область размером с виноградину была тусклой и опухшей. Дальнейшая серия сканирований, сделанных с перерывом в несколько дней, рассказала остальную часть истории.Появилось отчетливое серое поле клиновидной формы. Вскоре после того, как женщина попала в отделение неотложной помощи, неврологи попытались вскрыть закупоренную артерию препаратами, разрушающими тромбы, но она приехала слишком поздно. Через несколько часов после первоначального сканирования она потеряла сознание и была доставлена ​​в I.C.U. Два месяца спустя женщина все еще находилась в палате наверху. Левая сторона ее тела — от плеч до ноги — была парализована.

Я шел с Лигнелли-Диппл в ее офис. Я был там, чтобы узнать об обучении: как врачи учатся ставить диагноз? И могут ли машины этому научиться?

Мое собственное введение в диагностику началось осенью 1997 года в Бостоне, когда я начал свою ротацию в клинике.Чтобы подготовиться, я прочитал классический учебник в области медицинского образования, в котором процесс диагностики разделен на четыре аккуратных этапа. Во-первых, врач использует историю болезни пациента и результаты физического осмотра, чтобы собрать факты о ее жалобе или состоянии. Затем эта информация сопоставляется для создания исчерпывающего списка потенциальных причин. Затем вопросы и предварительные тесты помогают устранить одну гипотезу и укрепить другую — так называемый «дифференциальный диагноз». Большое внимание уделяется тому, насколько распространено заболевание, а также предыдущей истории болезни пациента, рискам и воздействиям.(«Когда вы слышите стук копыт, — гласит пословица, — думайте о лошадях, а не о зебрах»). Список сужается; доктор уточняет свою оценку. На заключительном этапе проводятся окончательные лабораторные тесты, рентген или компьютерная томография, чтобы подтвердить гипотезу и поставить диагноз. Варианты этого поэтапного процесса достоверно воспроизводились в медицинских учебниках на протяжении десятилетий, а образ диагноста, который методично продвигается от симптома к причине, запечатлелся в поколениях студентов-медиков.

Но настоящее искусство диагностики, как я вскоре узнал, не было таким простым.Моим наставником в медицинской школе был элегантный житель Новой Англии с начищенными лоферами и накрахмаленным акцентом. Он гордился тем, что был опытным диагностом. Он просил пациента продемонстрировать симптом — например, кашель — а затем откидывался на спинку стула, позволяя прилагательным кататься по его языку. «Хриплый и жестяной», — мог бы он сказать, или «базовый, с эякулирующим барабаном», как если бы он описывал винтажную бутылку Бордо. Для меня весь кашель звучал одинаково, но я подыгрывал — «Рашпай, да» — как встревоженный самозванец на дегустации вин.

Специалист по таксономии кашля сразу сузил бы диагностические возможности. «Это похоже на пневмонию», — мог бы он сказать, или «влажные хрипы при застойной сердечной недостаточности». Затем он задавал несколько вопросов. Испытывал ли пациент недавнее увеличение веса? Были ли случаи воздействия асбеста в анамнезе? Он просил пациента снова закашляться и наклонялся, внимательно прислушиваясь к своему стетоскопу. В зависимости от ответов он может генерировать другую серию возможностей, как если бы они усиливали или ослабляли синапсы.Затем с прозвищем придорожного фокусника он объявлял свой диагноз — «Сердечная недостаточность!» — и заказывал анализы, чтобы доказать, что он правильный. Обычно так и было.

Несколько лет назад исследователи из Бразилии изучили мозг опытных радиологов, чтобы понять, как они достигли своего диагноза. Применяли ли эти опытные диагносты мысленную «книгу правил» к изображениям, или они применяли «распознавание образов или неаналитические рассуждения»?

Двадцать пять таких радиологов попросили оценить рентгеновские лучи легких, находясь внутри аппаратов МРТ, которые могли бы отслеживать деятельность их мозга.(Здесь есть чудесная серия рекурсий: чтобы диагностировать диагноз, нужно было визуализировать тепловизоры.) Перед ними мелькали рентгеновские лучи. Некоторые из них содержали единичное патологическое поражение, которое могло встречаться часто — возможно, тень пневмонии в форме ладони или тусклая непрозрачная стенка жидкости, которая скопилась за слизистой оболочкой легкого. Во вторую группу диагностических изображений были включены штриховые рисунки животных; внутри третьей группы — очертания букв алфавита. Радиологам показали три типа изображений в случайном порядке, а затем попросили как можно быстрее назвать название поражения, животное или букву, в то время как аппарат МРТ отслеживал активность их мозга.Рентгенологам требовалось в среднем 1,33 секунды, чтобы поставить диагноз. Во всех трех случаях освещались одни и те же участки мозга: широкая дельта нейронов возле левого уха и полоска в форме бабочки над задним основанием черепа.

«Наши результаты подтверждают гипотезу о том, что процесс, похожий на наименование вещей в повседневной жизни, происходит, когда врач быстро распознает характерное и ранее известное поражение», — заключили исследователи. Выявление поражения было процессом, похожим на присвоение имени животному.Узнав носорога, вы не рассматриваете и не исключаете альтернативных кандидатов. Вы также не объединяете мысленно единорога, броненосца и маленького слона. Вы узнаете носорога во всей его полноте — как образец. То же самое и с рентгенологами. Они не размышляли, не вспоминали, не дифференцировали; они видели обычный предмет. Точно так же для моего наставника эти влажные хрипы были узнаваемы, как знакомый звон.

В 1945 году британский философ Гилберт Райл прочитал важную лекцию о двух видах знания.Ребенок знает, что у велосипеда два колеса, что его шины наполнены воздухом, и что вы едете на этом хитроумном приспособлении, толкая его педали вперед по кругу. Райл назвал этот вид знания — фактический, предполагаемый — «знанием этого». Но чтобы научиться ездить на велосипеде, нужно учиться в другой сфере. Ребенок учится ездить, падая, балансируя на двух колесах, преодолевая выбоины. Райл назвал этот вид знания — неявное, основанное на опыте, основанное на навыках — «знанием как».

Казалось бы, два вида знаний взаимозависимы: вы можете использовать фактические знания, чтобы углубить свои эмпирические знания, и наоборот.Но Райл предостерег от соблазна думать, что «знание как» можно свести к «знанию этого» — сборник правил не может научить ребенка ездить на велосипеде. Он утверждал, что наши правила имеют смысл только потому, что мы знаем, как их использовать: «Правила, как и птицы, должны жить, прежде чем их можно будет набить». Однажды днем ​​я наблюдал, как моя семилетняя дочь преодолевает небольшой холм на своем велосипеде. В первый раз она заглохла на самой крутой части склона и упала. В следующий раз я увидел, как она наклонилась вперед, сначала незаметно, а затем более заметно, и поправила свой вес на сиденье по мере уменьшения наклона.Но я не учил ее правилам катания на велосипеде по тому холму. Я полагаю, что когда ее дочь научится преодолевать тот же холм, она тоже не станет учить ее правилам. Мы передаем несколько заповедей о Вселенной, но оставляем мозг самому разобраться в остальном.

Через некоторое время после сеанса Лигнелли-Диппл со стажерами-радиологами я поговорил со Штеффеном Хайдером, молодым человеком, у которого был ранний инсульт на компьютерной томографии. Как он нашел это повреждение? Было ли это «зная это» или «зная как»? Он начал с того, что рассказал мне об усвоенных правилах.Он знал, что мазки часто бывают односторонними; что они вызывают легкое «поседение» тканей; что ткань часто слегка набухает, вызывая потерю анатомических границ. «В мозгу есть участки, кровоснабжение которых особенно уязвимо», — сказал он. Чтобы идентифицировать поражение, ему нужно было искать эти признаки на одной стороне, которых не было на другой.

Я напомнил ему, что в изображении было много асимметрий, которые он проигнорировал. На этом компьютерном томографе, как и на большинстве других, слева были другие серые завитки, которых не было справа — артефакты движения, случайности или скрытые изменения в мозгу женщины, которые предшествовали инсульту.Как он сузил свой фокус до этой единственной области? Он замолчал, пока мысль двигалась вперед и набирала скорость в его сознании. «Не знаю, отчасти это было подсознательно», — наконец сказал он.

«Вот что происходит — когда ты растешь и учишься на рентгенолога», — сказала мне Линьелли-Диппл. Вопрос был в том, может ли машина «расти и учиться» таким же образом.

В январе 2015 года компьютерный ученый Себастьян Трун увлекся головоломкой в ​​области медицинской диагностики.Трун, выросший в Германии, худощав, с бритой головой и с видом комического восторга; он похож на фантастический сплав Мишеля Фуко и мистера Бина. В прошлом профессор Стэнфорда, где он руководил лабораторией искусственного интеллекта, Трун ушел, чтобы запустить Google X, руководя работой над самообучающимися роботами и беспилотными автомобилями. Но он обнаружил, что его привлекают обучающие устройства в медицине. Его мать умерла от рака груди, когда ей было сорок девять лет — теперь ровесник Труна. «У большинства онкологических больных поначалу симптомы отсутствуют, — сказал мне Трун.«Моя мать этого не сделала. К тому времени, когда она обратилась к врачу, ее рак уже дал метастазы. Я был одержим идеей обнаружения рака на самой ранней стадии — в то время, когда его еще можно было вырезать ножом. И я все время думал: «Может ли алгоритм машинного обучения помочь?»

Ранние попытки автоматизировать диагностику имели тенденцию приближаться к учебной сфере явных знаний. Возьмите электрокардиограмму, которая отображает электрическую активность сердца в виде линий на странице или на экране.В течение последних двадцати лет компьютерная интерпретация часто была особенностью этих систем. Программы, которые выполняют эту работу, обычно довольно просты. Характерные формы волны связаны с различными состояниями — фибрилляцией предсердий или закупоркой кровеносного сосуда — и в прибор вводятся правила распознавания этих форм волны. Когда аппарат распознает кривые, он отмечает сердцебиение как «фибрилляцию предсердий».

В маммографии также становится обычным явлением «компьютерное обнаружение».Программа распознавания образов выделяет подозрительные области, а рентгенологи просматривают результаты. Но и здесь программа распознавания обычно использует систему, основанную на правилах, для выявления подозрительного поражения. У таких программ нет встроенного механизма для обучения: машина, видевшая три тысячи рентгеновских снимков, не мудрее машины, видевшей всего четыре. Эти ограничения стали совершенно очевидными в исследовании 2007 года, в котором сравнивалась точность маммографии до и после внедрения устройств компьютерной диагностики.Можно было ожидать, что точность диагностики резко повысится после внедрения устройств. Как оказалось, устройства оказали сложное действие. Количество биопсий в группе, получавшей компьютерную помощь, резко возросло. Тем не менее, обнаружение небольших инвазивных форм рака молочной железы — тех, которые онкологи больше всего стремятся обнаружить — уменьшилось на . (Даже более поздние исследования показали проблемы с ложными срабатываниями.)

Трун был убежден, что он может превзойти эти диагностические устройства первого поколения, перейдя от алгоритмов, основанных на правилах, к алгоритмам, основанным на обучении — от постановки диагноза, «зная, что» делать это, «зная как.«Все чаще алгоритмы обучения, с которыми работает Thrun, включают вычислительную стратегию, известную как« нейронная сеть », потому что она основана на модели функционирования мозга.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.